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：分类号：密级：ＵＤＣ：．编号：安徽医科大学学位论文细菌性肝脓肿合并２型糖尿病患者的临床特点分析Ｃｌｉｎｉｃａｌｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆｂａｃｔｅｒｉａｌｌｉｖｅｒａｂｓｃｅｓｓｉｎａｔｉｅｎｔｓｐｗｉｔｈｔｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓｙｐ张慧指导教师姓名李家斌申请学位级别硕士专业名称内科（传染病学）提交论文日期２０１８年０３月论文答辩日期２０１８年５月学位授予单位和日期安徽医科大学答辩委员会主席赵守松评阅人２０１８年０５月 安徽医科大学ANHUIMEDICALUNIVERSITY硕士学位论文细菌性肝脓肿合并2型糖尿病患者的临床特点分析Clinicalcharacteristicsofbacterialliverabscessinpatientswithtype2diabetesmellitus作者姓名张慧指导教师李家斌学科专业内科学(传染病学)论文工作时间2016年1月-2018年2月 目录一、英文缩略词对照表……………………………………………………1二、中文摘要………………………………………………………………3三、英文摘要………………………………………………………………5四、正文……………………………………………………………………71.前言……………………………………………………………72.研究对象与方法..……………………………..…………………….103.结果…………………………………………………………………124.讨论……………………………………………………………225.结论……………………………………………………………27五、参考文献…………………………………………………………….28六、附录………………………………………………………………….321.本人简历……………………………………………………322.致谢……………………………………………………………….33七、综述………………………………………………………………34 英文缩略词对照表Abbreviation英文缩写英文全称中文全称LALiverabscess肝脓肿BLABacterialliverabscess细菌性肝脓肿ALAAmoebicliverabscess阿米巴性肝脓肿FLAFungalliverabscess真菌性肝脓肿HsLAHydatidsecondaryliver包虫病继发性肝脓肿abscessesDMDiabetesmellitus糖尿病T1DMType1diabetesmellitus1型糖尿病T2DMType2diabetesmellitus2型糖尿病rmpARegulatorofmucoid黏液表型调控基因AphenotypegeneAKPLAKlebsiellapneumoniaeliver肺炎克雷伯菌肝脓肿abscessPCDPercutaneouscatheterdrainage经皮导管引流术PNAPercutaneousneedleaspiration经皮针吸抽液术UBLAUnliquidatedbacterialliver未液化的细菌性肝脓abscess肿HbA1cGlycosylatedhemoglobin糖基化血红蛋白USUltrasonography超声MRIMagnaticresonanceimaging,磁共振成像CTComputedtomography计算机断层扫描PTCDPercutaneoustranshepatic经皮肝穿刺胆道引流cholangialdrainage术SIRSSystemicinflammatory全身炎症反应综合症responsesyndrome1 CRPC-reactiveproteinC反应蛋白CNPLACultivatenegativepyogenic细菌培养为阴性的肝liverabscess脓肿2 细菌性肝脓肿合并2型糖尿病患者的临床特点分析摘要目的：比较细菌性肝脓肿(bacterialliverabscess,BLA)在2型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)患者与非2型糖尿病患者中的临床特点与转归，以期指导临床诊断与治疗｡方法:收集安徽医科大学第一附属医院110例细菌性肝脓肿患者的临床资料,并做回顾性分析。其中合并2型糖尿病者(糖尿病组)和非2型糖尿病者分别为45例和65例｡比较两组患者的临床表现、体征、实验室检验结果、病原学培养结果、影像学表现、治疗手段及转归等｡采用独立样本t检验比较两组正态分布的计量资料,采用卡方检验或Fisher确切概率法比较两组计数资料，多因素Logistic回归分析影响两组预后的危险因素｡结果:糖尿病组和非糖尿病组首发症状为发热者分别有37例和40例，右上腹痛分别有7例和22例，两组比较差异均有统计学意义(χ2值分别为5.417、4.582，均P<0.05)｡中性粒细胞计数分别为(12.87±8.83)×10 /L和(10.24±4.86)×10 /L，中性粒细胞比例分别为0.841±0.077和0.799±0.103，白蛋白分别为(28.36±4.65)g/L和(30.67±6.16)g/L，差异均有统计学意义(t值分别为2.010、2.317、-2.265，均P<0.05)｡尿素氮升高者分别为13例和8例，肌酐升高者分别为9例和4例，差异均有统计学意义(χ2值分别为4.733、4.892，均P<0.05)｡非糖尿病组脓液培养阳性9例(9/13，69.2%)，血培养阳性6例(6/25，24.0%)；糖尿病组脓液培养阳性13例(13/19，68.4%)，血培养阳性7例(7/21，33.3%)｡两组肺炎克雷伯菌培养阳性率分别为37.5%(15/40)和15.8%(6/38)，差异有统计学意义(χ2=4.669，P=0.031)｡糖尿病组积极控制血糖后两组病例有效率分别为84.4%(38/45)和84.6%(55/65)，病死率分别为2.2%(1/45)和1.5%(1/65)｡多因素logistic回归分析显示，多发脓肿(OR=34.61，95%CI:1.601-748.457，P=0.024)为糖尿病组预后的危险因素，及时行侵入性治疗(OR=0.028，95%CI:0.001-0.984，P=0.049)3 为糖尿病组的保护因素｡低白蛋白血症(OR=14.793，95%CI:1.605-136.322，P=0.017)、2年内有腹部手术史(OR=7.624，95%CI:1.294-44.913，P=0.025)为非糖尿病组预后的危险因素｡结论:细菌性肝脓肿合并2型糖尿病者较不合并2型糖尿病者以发热为首发症状者明显，中性粒细胞比值和计数更高，白蛋白更低，肾功能受损更加严重，肺炎克雷伯菌感染率更高｡合并2型糖尿病的细菌性肝脓肿，多发脓肿为影响预后的危险因素，在临床上需要引起重视，在抗感染的同时应该及时行侵入性治疗｡关键词:细菌性肝脓肿糖尿病临床表现治疗预后4 Clinicalcharacteristicsofbacterialliverabscessinpatientswithtype2diabetesmellitusAbstractObjectiveTocomparetheclinicalcharacteristicsandprognosisofbacterialliverabscessinpatientswithorwithouttype2diabetesmellitusinordertoguideclinicaldiagnosisandtreatment.MethodsTheclinicaldataof110patientswithbacterialliverabscessattheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversitywereretrospectivelyanalyzed.Amongthem,45caseswithtype2diabetesmellitusand65caseswithouttype2diabetesmellituswereenrolledinthisstudy.Thedemographicdata,clinicalsignsandsymptoms,laboratoryfindings,pathogenicresults,imagingfindings,therapyandprognosiswerecomparedbetweenthetwogroups.Differencesamongthequantitativedatawithnormaldistributionwerecomparedusingttest,whilecountdatawerecomparedwithχ2testorFisherexacttest,multivariatelogisticregressionwasusedtodeterminetheprognosticriskfactorsoftwogroups.ResultsFeverasinitialsymptomindiabeticgroupandnon‐diabeticgroupwere37casesand40cases,respectively,whileabdominalpainpresentedin7casesand22casesofthetwogroups,respectively,bothwithstatisticallysignificantdifference（χ2=5.417and4.582,respectively,bothP<0.05).ASforlaboratoryexamination,neutrophilcountsinthetwogroupswere(12.87±8.83)×10 /Land(10.24±4.86)×10 /L,respectively,thepercentagesofneutrophilswere0.841±0.077and0.799±0.103,respectively,albuminlevelswere(28.36±4.65)g/Land(30.67±6.16)g/L,respectively,withstatisticallysignificantdifference5 (t=2.010,t=2.317,t=-2.265,respectively,allP<0.05).Patientswithelevatedbloodureanitrogeninthetwogroupswere13casesand8cases,respectively,patientswithelevatedcreatininewere9casesand4cases,respectively,withstatisticallysignificantdifference(χ2=4.733and4.892,respectively,bothP<0.05).Indiabeticgroup,pusculturewaspositivein13outof19cases,andbloodcultureswaspositivein7outof21cases.Innon-diabeticgroup,9of13caseswerepositiveforpusculture,and6of25caseswerepositiveforbloodculture.ThepositiveratesofKlebsiellapneumoniaeinthetwogroupswere37.5%(15/40)and15.8%(6/38),withstatisticallysignificantdifference(χ2=4.669,P=0.031).Theeffectiveratesofthetwogroupswithglycemiccontrolwere84.4%(38/45)and84.6%(55/65),andthemortalityratesofthetwogroupswere2.2%(1/45)and1.5%(1/65).MultivariateLogisticregressionshowedthatmultipleabscess(OR=34.61,95%CI:1.601-748.457,P=0.024)wasprognosticriskfactorsandinvasiveintervention(OR=0.028,95%CI:0.001-0.984,P=0.049)wasprotectivefactorinthediabetesmellitusgroup.Hypoalbuminemia(OR=14.793,95%CI:1.605-136.322,P=0.017)andthehistoryofabdominalsurgerywithintwoyears(OR=7.624,95%CI:1.294-44.913,P=0.025)wereprognosticriskfactorsinthenon-diabeticgroup.ConclusionsPatientswithbacterialliverabscesseswithtype2diabetesweremorelikelytohavefeverasthefirstsymptomthanthosewithouttype2diabetes.Theneutrophilratioandcountindiabeticgroupwerehigher,albuminwaslower,renalfunctionwasmoresevere,andKlebsiellapneumoniaeinfectionrateisalsohigherindiabeticgroup.Patientswithbacterialliverabscessanddiabetesmellitus,multipleabscessesareriskfactorsthataffectprognosis.Inclinicalpractice,attentionshouldbepaidtoinvasivetreatmentintime.KeywordsBacterialliverabscess/Diabetesmellitus/Clinicalcharacteristics/Therapy/Prognosis6 细菌性肝脓肿合并2型糖尿病患者的临床特点分析1.前言肝脓肿（Liverabscess,LA）是全世界常见的一种感染性疾病,严重威胁生命。目前在中国，主要有四种类型的肝脓肿。细菌性肝脓肿(Bacterialliverabscess,BLA)和阿米巴肝脓肿(Amoebicliverabscess,ALA）是两种最常见的脓肿类型，其次是真菌性肝脓肿(Fungalliverabscess,FLAs）和包虫病继发性肝脓肿(hydatidsecondaryliverabscesses,HsLA）。细菌性肝脓肿是最常见的肝脓肿类型，致病菌进入肝脏的途径有血源性、胆源性和隐源性等，可引起肝实质病灶的液化及坏死｡细菌性肝脓肿的发生率约为2.3/10万，发病中位年龄<60岁，男性多于女性[1]｡就临床症状而言，大多数患者表现为发热和畏寒寒战。尽管由于诊断成像技术和新的治疗策略，过去二十年中死亡率已降至6%-19%，但细菌性肝脓肿相关的异质性和并发症仍然是主要的诊断和治疗挑战[2-4]｡最近，细菌性肝脓肿已经成为中国新出现的健康问题｡各种危险因素，包括控制不佳的基础疾病，如糖尿病(Diabetesmellitus,DM)和胆石症，饮食构成，食品安全，情绪压力和环境污染均可能会导致疾病｡因此，迫切需要认识和对待这种情况[4-6]｡在过去的二三十年里，细菌性肝脓肿的流行病学和病因学发生了显著的变化｡既往的研究表明细菌性肝脓肿的患病率在东亚地区的人群中有所增加，特别是在台湾｡细菌性肝脓肿被认为是台湾公共卫生问题中的一种流行病[7]｡有文献报道,BLA在台湾地区的发病率(每十万人中有17.6人)高于美国，丹麦和加拿大(每十万人中有1.1-3.6人)[7-10]｡细菌性肝脓肿的感染可以通过以下几条途径到达肝脏，导致脓肿的发展｡这些途径包括门静脉，胆道系统，肝动脉，感染直接蔓延和穿透性创伤｡在早期的抗生素时代，腹腔内感染尤其是阑尾炎引起的门静脉炎是引起肝脓肿最常见的的原因｡7 近年来由于广谱抗生素的使用，阑尾炎很少引起肝脓肿｡胆道感染现在是继发细菌性肝脓肿的主要原因｡憩室炎，胰腺炎，炎症性肠病也是重要原因，尽管由于这些原因引起的肝脓肿似乎正在减少｡在很多患者中，没有明显的原因，这些原发性隐源性肝脓肿已经在过去的部分文献中有所报道[2,11]。细菌性肝脓肿常常是多种微生物菌感染，主要包括克雷伯菌属，大肠杆菌，肠球菌属，厌氧菌属和多重耐药菌株｡但是肺炎克雷伯菌已经被确定为主要病原菌[5,12,13]｡部分肺炎克雷伯菌菌株的侵入性与血清型K1和K2以及黏液表型调控基因A(regulatorofmucoidphenotypegeneA,rmpA)有关[14]｡几乎所有严重的菌血症感染，肝脓肿和肝外感染的患者均感染肺炎克雷伯菌血清型K1或K2，但并非所有K1或K2血清型感染都会导致肝脓肿伴肝外感染｡肺炎克雷伯菌肝脓肿(Klebsiellapneumoniaeliverabscess)的发病机制尚未完全清楚，牵涉的主要宿主因素之一是糖尿病或葡萄糖耐量受损｡大多数研究报道糖尿病或葡萄糖耐量降低的患病率很高,其中一些超过70%，尽管这并不常见｡血糖调控受损被认为导致嗜中性粒细胞吞噬功能下降,特别是K1和K2荚膜血清型[15]｡考虑到KPLA在亚洲人和生活在亚洲其他国家的患者中患病率高，尽管没有证实，但怀疑KPLA的发生存在遗传易感性｡中国成为高发地区可能与肠道定植的肺炎克雷伯菌分离菌株K1和K2血清型的可能性较高有关｡在一项检测生活在亚洲8个不同国家的健康中国成年人粪便中的肺炎克雷伯菌的研究中，K1和K2血清型占该菌株的10%[16]｡显然,需要更多的研究来推导这方面的结论性推论｡在细菌性肝脓肿的终末阶段，患者通常会发展为败血症和感染性休克｡如果不及时治疗，最终会导致死亡｡因此,必须立即提供适当和有效的治疗，以提高此类患者的生存率｡近年来，更多的细菌性肝脓肿的病人就诊于急诊科，并得到了及时的诊断和治疗[17]｡多年来由于临床意识和高度发展的影像学技术，我们在减少误诊和提高治疗效果方面做了很大的努力｡传统上,细菌性肝脓肿患者接受以下治疗模式:抗生素治疗，经皮导管引流术(percutaneouscatheterdrainage,PCD),经皮针吸抽液术(percutaneousneedleaspiration,PNA)和开放手术[18]｡多年来，静脉注射抗生素已被使用在诊断为细菌性肝脓肿的患者中｡然而,用抗生素治疗的患者脓肿8 需要相当长的一段时间才能痊愈｡况且,抗生素的功效在不同的情况下并不相同｡对抗生素治疗效果不明显的患者，开放手术是一种选择，它也可在缺乏介入放射的设施中进行｡然而，开放手术治疗患者的发病率和死亡率是很明显的，因此限制了这种方法的选择｡影像学引导下的经皮导管引流术和针吸抽液术均被认为是治疗细菌性肝脓肿的安全有效方法，这些方法被许多机构公认为标准方法｡然而，最近的研究提出了相互矛盾的结果，这些研究比较了这两种方法的有效性[19-21]｡此外，PCD和PNA不适用于治疗未经液化的细菌性肝脓肿(Unliquidatedbacterialliverabscess,UBLA)，这表明抗生素治疗是诊断UBLA患者的唯一治疗选择[22]｡糖尿病(Diabetesmellitus,DM)是本世纪全球最大的非传染性健康问题之一，被认为是一种因碳水化合物，脂质和蛋白质代谢紊乱引起的疾病｡1型糖尿病(type1diabetesmellitus,T1DM)引起的胰岛素缺乏导致高血糖症，而2型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)引起的胰岛素抵抗导致长期临床并发症｡目前，全球有超过4.15亿人患有糖尿病；平均每两秒钟会有一个新的糖尿病病例被诊断，在世界各地平均每隔六秒就有一位病人死于糖尿病[23]｡2型糖尿病是一个日益增长的全球健康问题｡2011年，全世界诊断出T2DM患者2.85亿，预计到2035年全球T2DM患病率将上升至5.92亿[24,25]｡T2DM的患病率在性别上有所不同，但男性和女性都随着年龄增长而增加｡男性在65岁左右(≈18%)为发生T2DM的高峰年龄[26]｡女性T2DM在75岁时达到峰值(≈18%)[26]｡在女性中，绝经期雌激素水平下降与脂肪量增加有关，尤其是腹部脂肪，导致内脏肥胖[27]｡这对胰岛素敏感性有负面影响，导致绝经后糖尿病患病率较绝经前妇女增加[28]｡此外，与同年龄的肥胖男性相比，肥胖女性的2型糖尿病患病率增加更多，而更年期前肥胖男性患者的2型糖尿病患病率更高[26]｡T2DM是一种以胰岛素抵抗(Insulinresistance,IR)和葡萄糖耐量受损(Impairedglucosetolerance,IGT)为特征的慢性炎症性疾病，并发症包括自主神经病变和视网膜病等[29]｡2型糖尿病的发病率在世界范围内增加,主要是因为久坐的生活方式和肥胖症的患病率增加｡T2DM由遗传易感性与行为和环境危险因素之间的相互作用引起[30]｡9 糖基化血红蛋白(Glycosylatedhemoglobin,HbA1c)反映了近2-3个月的长期血糖控制水平，它是整体血糖暴露的较好指标｡HbA1c具有较低的生物学变异性，无禁食要求，室温下相对稳定，相对不受急性应激或脓毒症的影响[31]｡糖尿病患者合并细菌感染的风险增加[32]，这是糖尿病患者临床死亡的重要原因｡糖尿病，恶性肿瘤，肾脏疾病和肺炎与肝脓肿发生的风险较高相关[7]，而糖尿病是细菌性肝脓肿已确立的危险因素｡然而，关于2型糖尿病对细菌性肝脓肿的影响知之甚少｡许多研究表明，合并2型糖尿病的患者较不合并的患者更容易发生细菌性肝脓肿｡细菌性肝脓肿在糖尿病患者中相对常见，台湾[33,34]，香港[35]和加拿大[10]的共存率分别为44%至58%，9%和31%｡且相对于未合并2型糖尿病患者而言，其临床表现更不典型，症状更重，诊断和治疗难度更大[36,37]｡据报道，有少数研究分析和比较了糖尿病患者和非糖尿病患者细菌性肝脓肿临床表现和致病菌的特征[38]｡由于临床病例很少，大多数研究为病例报告｡我们对安徽医科大学第一附属医院的110例细菌性肝脓肿患者的病历资料进行了回顾性研究，根据是否合并2型糖尿病者分为糖尿病组和非糖尿病组｡分别比较两组患者的临床表现、体征、实验室检验结果、病原学培养结果、影像学表现、治疗手段及转归等｡2.研究对象与方法2.1研究对象安徽医科大学第一附属医院2012年1月至2016年6月住院且资料完整的细菌性肝脓肿患者共110例(年龄﹥18岁),其中合并2型糖尿病45例(糖尿病组),未合并2型糖尿病65例(非糖尿病组),2型糖尿病诊断参照文献[39]｡糖尿病组中男性29例,女性16例,年龄41~87岁,平均年龄(60.9±10.5)岁；入院时已确诊2型糖尿病39例,病程1个月~20年,平均(6.6±5.2)年,糖化血红蛋白6.3%~15.2%,平均(10.37±2.59)%；6例患者入院后诊断为2型糖尿病｡入院时空腹平均血糖为（11.40±4.81）mmol/L，白蛋白为（28.36±4.65）g/L。糖尿病组中合并高血压者10 18例，冠心病4例，乙肝5例，脂肪肝5例，肝硬化1例，脑梗1例，癫痫1例，精神病1例，肿瘤病史3例。非糖尿病组中男38例,女27例,年龄19~81岁,平均年龄(56.8±13.6)岁｡入院时空腹平均血糖为（5.43±1.19）mmol/L，白蛋白为（30.67±6.16）g/L。非糖尿病组中合并高血压者9例，冠心病1例，乙肝10例，脂肪肝7例，肝硬化5例，脑梗2例，癫痫2例，精神病1例，肿瘤史14例。两组患者的性别构成(χ2=0.400)和年龄(t=1.783)差异均无统计学意义均(均P>0.05)｡2.2细菌性肝脓肿的诊断标准a.存在典型的感染临床表现,如白细胞增多,发热,菌血症,败血症和右上腹痛；b.影像学证据,包括超声(ultrasonography,US)､计算机断层扫描(Computedtomography,CT)和磁共振成像(Magnaticresonanceimaging,MRI)以及在US和CT引导下穿刺抽液符合细菌性肝脓肿的特点；c.实验室检查结果,包括白细胞计数,嗜中性粒细胞计数,肝功能异常和血液或脓液培养阳性；d.手术结果；e.如果最初缺乏来自培养物或手术的证据,用抗生素进行经验性治疗后病变好转；f.同时排除真菌性及阿米巴性等其他类型的肝脓肿[40]｡2.3研究方法回顾性分析两组患者的一般资料、临床症状及体征、实验室检查结果、病原学检查结果、影像学表现、治疗方法及转归等｡疗效判断标准为a.治愈：临床症状和体征完全消失，脓肿完全吸收；b.好转：临床症状、体征较前有所好转，影像学检查提示脓肿呈吸收期改变；c未愈：临床症状、体征无好转，脓肿大小无变化甚至进一步扩大｡d死亡。其中治愈、好转为治疗有效[41]｡2.4统计学分析使用SPSS20.0软件对所收集的数据进行分析｡正态分布的计量资料以±s表示，采用独立样本t检验比较；计数资料以率(%)表示，采用卡方检验或Fisher确切概率法比较｡预后的危险因素采用Logistic回归分析，先进行单因素分析，对单因素分析显示差异有统计学意义的变量再进行多因素分析｡P<0.05为差异有统计学意义｡11 3.结果3.1临床表现糖尿病组45例中，首发症状表现为发热37例(82.2%)，右上腹痛7例(15.6%)，腹胀1例(2.2%)。非糖尿病组65例中，首发症状表现为发热40例(61.5%)，右上腹痛22例(33.9%)，腹胀3例(4.6%)｡糖尿病组与非糖尿病组比较，首发症状表现为发热者较多(χ2=5.417,P=0.020)，右上腹痛者较少(χ2=4.582,P=0.032)，两组比较差异有统计学意义｡首发症状表现为腹胀者，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.020,P=0.888)｡两组患者均以发热，畏寒、寒战，右上腹痛为主要临床表现,糖尿病组较非糖尿病组临床表现为畏寒、寒战，咳嗽、咳痰者较多，腹胀者较少，查体同时有肝区压痛和叩痛者较多，差异均有统计学意义(P<0.05)｡而在发热、右上腹痛、黄疸、恶心、呕吐、体重下降、肝区压痛、肝区叩痛方面的比较差异均无统计学意义(P>0.05)｡见表1｡表1细菌性肝脓肿合并与未合并2型糖尿病患者临床表现比较[例,率(%)]Table1Comparisonofclinicalmanifestationsofbacterialliverabscessinpatientswithorwithouttype2diabetesmellitus[case,rate(%)]分组例数发热畏寒､寒战右上腹痛腹胀黄疸恶心､呕吐糖尿病组4544(97.8)33(73.3)19(42.2)1(2.2)3(6.7)9(20.0)非糖尿病组6561(93.8)35(53.8)32(49.2)13(20.0)8(12.3)10(15.4)χ2值0.2584.2780.5257.5660.4180.396P值0.6120.0390.4690.0060.5180.529分组咳嗽､咳痰体重下降肝区压痛肝区叩痛肝区压痛+叩痛糖尿病组8(17.8)7(15.6)9(20.0)3(6.7)9(20.0)非糖尿病组2(3.1)10(15.4)18(27.7)5(7.7)3(4.6)χ2值5.2880.0011.0880.0004.989P值0.0210.9810.2971.0000.02612 3.2实验室检查结果两组细菌性肝脓肿病人均以白细胞计数、中性粒细胞比值、中性粒细胞计数升高为主，部分病人合并有血尿素氮、血肌酐、总胆红素、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、碱性磷酸酶的升高｡糖尿病组中性粒细胞计数、中性粒细胞比值、血尿素氮、血肌酐均较非糖尿病组明显升高，白蛋白较非糖尿病组降低，且差异均有统计学意义(均P<0.05)｡白细胞计数、红细胞计数、前白蛋白、血浆凝血酶原时间活动度、纤维蛋白原含量、C反应蛋白差异均无统计学意义｡总胆红素、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、碱性磷酸酶的升高均没有统计学意义｡见表2,3｡表2细菌性肝脓肿合并与未合并2型患者实验室检查结果比较(±s)Table2Comparisonoflaboratoryfindingsofbacterialliverabscessinpatientswithorwithouttype2diabetesmellitus(±s)分组例WBCNEUTNEUTRBCAlb数(×109/L)(×109/L)(%)(×1012/L)(g/L)糖尿病组4514.89±8.8212.87±8.8384.07±7.733.74±0.6128.36±4.65非糖尿病组6512.30±4.9610.24±4.8679.87±10.323.77±0.5930.67±6.16t值1.9592.0102.317-0.256-2.265P值0.0530.0470.0220.7980.026分组PA(mg/L)PTA(%)FIB(g/L)CRP(mg/L)糖尿病组69.71±50.2875.85±14.756.41±1.62145.14±74.96注:非糖尿病组87.68±60.9977.46±13.916.40±1.63142.01±98.48WBt值-1.629-0.584-0.0580.126P值0.1060.5600.5600.900C为白细胞计数；NEUT为中性粒细胞计数；RBC为红细胞计数；Alb为白蛋白；PA为前白蛋白；PTA为凝血酶原活动度；FIB为纤维蛋白原；CRP为C反应蛋白｡13 表3细菌性肝脓肿合并与未合并2型糖尿病患者实验室指标异常情况[例，率(%)]Table3Laboratoryabnormalitiesofbacterialliverabscessinpatientswithorwithouttype2diabetesmellitus[case,rate(%)]分组例数TBil升高ALT升高AST升高ALP升高BUN升高CR升高注:糖尿病组4515(33.3)31(68.9)26(57.8)33(73.4)13(28.9)9(20.0)TBi非糖尿病组6530(46.2)36(55.4)31(47.7)40(61.5)8(12.3)4(6.2)χ2值1.8082.0371.0831.6574.7334.892l为P值0.1790.1540.2980.1980.0300.027总胆红素；ALT为丙氨酸转氨酶；AST为天冬氨酸转氨酶；ALP为碱性磷酸酶；BUN为血尿素氮；CR为血肌酐3.3病原学检查结果45例糖尿病组患者中，21例行血培养，阳性7例，阳性率为33.3%；19例行脓液培养，阳性13例，阳性率为68.4%｡65例非糖尿病患者中，25例行血培养，阳性6例，阳性率为24%；13例行脓液培养，阳性9例，阳性率为69.2%｡两组血培养阳性率及脓液培养阳性率差异均无统计学意义(χ2=0.490，P=0.484，脓液培养阳性率比较采用Fisher确切概率法)｡糖尿病组血培养和脓液培养阳性率差异有统计学意义(χ2=4.912，P=0.027)｡非糖尿病组血培养和脓液培养阳性率差异有统计学意义(P=0.013，阳性率比较采用Fisher确切概率法)｡40例2型糖尿病患者行血培养和脓液培养，其中15例培养出肺炎克雷伯菌，2例培养出大肠埃希菌，1例培养出粪肠球菌，1例培养出嗜水/豚鼠气单胞菌，1例培养出溶血葡萄球菌｡38例非2型糖尿病患者行血培养+脓液培养，其中6例培养出肺炎克雷伯菌，7例培养出大肠埃希菌，1例培养出粘质沙雷氏菌，1例培养出铜绿假单胞菌｡两组肺炎克雷伯菌培养阳性率差异有统计学意义(χ2=4.669，P=0.031)；大肠埃希菌培养阳性率差异无统计学意义(χ2=2.250，P=0.134)｡14 表4细菌性肝脓肿合并与未合并2型糖尿病患者肺炎克雷伯菌的药敏结果比较Table4ComparisonofdrugsensitivityofKlebsiellaPneumoniaeofbacterialliverabscessinpatientswithorwithouttype2diabetesmellitus糖尿病组（n=15）非糖尿病组（n=6）抗生素敏感中介耐药敏感中介耐药氨苄青霉素0015006氨苄青霉素-舒巴坦1221600头孢唑啉1500600头孢他啶1500600头孢曲松1500600头孢吡肟1500600头孢噻肟1500600头孢替坦1500600氨曲南1500600环丙沙星1410600左氧氟沙星1500600呋喃妥因0312033复方新诺明1500600亚胺培南1500600庆大霉素1500600妥布霉素1500600肺炎克雷伯菌在两组病例中对氨苄青霉素的耐药率均为100%。糖尿病组肺炎克雷伯菌对呋喃妥因的耐药率为80%（12/15），非糖尿病组肺炎克雷伯菌对呋喃妥因的耐药率为50%（3/6）。15 表5细菌性肝脓肿合并与未合并2型糖尿病患者大肠埃希菌的药敏结果比较Table5ComparisonofdrugsensitivityofEscherichiacoliofbacterialliverabscessinpatientswithorwithouttype2diabetesmellitus糖尿病组（n=2）非糖尿病组（n=7）抗生素敏感中介耐药敏感中介耐药氨苄青霉素002007氨苄青霉素-舒巴坦002007头孢唑啉002106头孢他啶002106头孢曲松002106头孢吡肟002106头孢噻肟002106头孢替坦002610氨曲南002106环丙沙星002016左氧氟沙星002214呋喃妥因002610复方新诺明002007亚胺培南101700庆大霉素101106妥布霉素011115哌拉西林他唑巴坦002502非糖尿病组大肠埃希菌对亚胺培南的耐药率为50%（1/2），对庆大霉素的耐药率为50%（1/2），对妥布霉素的耐药率为50%，对哌拉西林他唑巴坦的耐药率为100%（2/2），对药敏结果中其他抗生素耐药率达100%。非糖尿病组大肠埃希菌对头孢替坦、亚胺培南和呋喃妥因的耐药率为0%（0/7），对妥布霉素的耐药率为71.4%（5/7），对哌拉西林他唑巴坦的耐药率为28.6%（2/7），对氨苄青霉素、氨苄青霉素-舒巴坦、复方新诺明的耐药率达100%（7/7），对药敏结果中其他抗生素耐药率达85.7%（6/7）。16 3.4影像学检查结果我院主要采用超声(US)、计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)三种检查方法对肝脓肿进行影像学诊断，以2-3种检查方法联合为主｡糖尿病组有33例行US声检查，阳性32例，阳性率97%，41例行CT检查，阳性40例，阳性率为97.6%，13例行MRI检查，阳性13例，阳性率为100%｡非糖尿病组有52例行US检查，阳性45例，阳性率为86.5%，48例行CT检查，阳性48例，阳性率为100%，27例行MRI检查，阳性26例，阳性率96.3%｡我院主要采用US和CT两种方法联合检查｡其中CT和MRI阳性率较B超高｡图1图2细菌性肝脓肿腹部超声Figure1Figure2Abdominalultrasoundofbacterialliverabscess典型的肝脓肿US表现为圆形、椭圆形液性暗区，透声差，囊壁较厚，边界不清，内壁不光滑｡图3图4细菌性肝脓肿腹部CT表现Figure3Figure4Abdominalcomputedtomographyofbacterialliverabscess17 典型的肝脓肿CT表现为平扫见肝内低密度占位，CT值界于水和肝之间，边界不清，脓肿周围壁较厚｡增强CT典型征象为“环征”(单环､双环及三环征)｡糖尿病组单发脓肿36例，多发脓肿9例｡脓肿位于左叶者有10例，位于右叶者有33例，位于两叶者2例｡脓肿小于5cm者6例，5-10cm者23例，大于10cm者10例，未提及大小者6例｡非糖尿病组单发脓肿48例，多发脓肿17例｡脓肿位于肝左叶者13例，位于肝右叶者45例，位于两叶者7例｡脓肿直径小于5cm者11例，5-10cm者33例，大于10cm者9例，未提及大小者12例｡两组脓肿位置的比较，均以肝右叶为多，差异无统计学意义(χL2=1.531,P=0.465)｡两组脓肿大小的比较，均以5-10cm为多，差异无统计学意义(χL2=1.723,P=0.632)｡两组脓肿分布的比较，均以单发为多，差异无统计学意义(χ2=0.558,P=0.455)｡3.5治疗3.5.1抗生素:细菌性肝脓肿合并与未合并糖尿病患者抗感染方案均以抗厌氧菌类药物联合头孢类药物为主｡见表4｡表6细菌性肝脓肿合并与未合并糖尿病患者抗菌药物使用情况[例]Table6Antimicrobialuseofbacterialliverabscessinpatientswithorwithouttype2diabetesmellitus[case]分组例数奥硝唑或头孢类碳青霉半合成氟喹诺替考甲硝唑稀类青霉素类酮类拉宁糖尿病组4530292120156非糖尿病组6547402627278分组万古霉素氨基糖苷类氨曲南替加环素亮菌甲素磷霉素利福平糖尿病组5332221非糖尿病组83414603.5.2US和CT引导下行穿刺置管引流术:糖尿病组US引导下穿刺置管引流15例(33.3%)，CT引导下穿刺置管引流118 例(2.2%)｡非糖尿病组US引导下穿刺置管引流15例(23.1%)，CT引导下穿刺置管引流2例(3.1%)，US引导下肝脏穿刺1例(1.5%)｡3.5.3外科手术治疗:糖尿病组行外科手术7例(15.6%)，非糖尿病组9例(13.8%)｡3.5.4营养支持治疗:予以保肝降酶，加强营养，输注白蛋白，维持人体基本电解质和酸碱平衡等对症支持治疗｡糖尿病组输注人血白蛋白者22例(48.9%)，输注新鲜冰冻血浆5例(11.1%)，输注悬浮红细胞4例(8.9%)｡非糖尿病组输注人血白蛋白者26例(40.0%)，输注新鲜冰冻血浆8例(12.3%)，输注悬浮红细胞6例(9.2%)｡3.5.5控制血糖:监测并控制血糖，我院采用饮食调整及胰岛素皮下注射的方法，胰岛素采用甘精胰岛素联合门冬胰岛素调节空腹血糖及餐后血糖，将空腹血糖尽可能控制在6~8mmol/L范围内，餐后血糖尽可能控制在8~10mmol/L范围内｡3.6转归及预后的影响因素3.6.1转归:经过及时有效的抗感染联合必要的脓肿穿刺置管引流，同时辅以控制血糖、加强营养等综合治疗后，糖尿病组患者痊愈4例，好转34例，未愈6例，死亡1例，有效率为84.4%｡非糖尿病组患者痊愈7例，好转48例，未愈9例，死亡1例，有效率为84.6%｡糖尿病患者住院时间(16.6±10.5)d，非糖尿病患者为(15.5±8.3)d，差异无统计学意义(t=0.613,P=0.541)｡糖尿病组死亡一例系女性，64岁，有糖尿病病史20年，同时有胆管炎及胆总管结石病史，入院3年前行肝叶切除+胆囊切除术，入院1月前行胆总管切开取石+T管引流术，入院1周前行经皮肝穿刺胆道引流术(Percutaneoustranshepaticcholangialdrainage,PTCD)术｡此次因发热呕吐入院，入院后行腹部CT检查提示肝右叶近膈顶处见8cm*11cm混合性低密度灶，考虑肝右叶脓肿｡血培养出大肠埃希菌｡入院后予以抗生素积极治疗，同时辅以营养支持治疗，病情未见好转，术后肝内胆管梗阻不能解除，后并发感染性休克，电解质紊乱，肝肾功能损害，于入院第5天死亡｡非糖尿病组死亡一例19 系男性，72岁，原有胆总管中段恶性肿瘤病，于入院前1月行胆总管中段癌根治术｡此次因发热、呕吐入院，入院后行床边腹部B超提示肝右叶见大小约5.4cm*4.3cm的液暗区，考虑肝右叶脓肿｡脓液培养出大肠埃希菌，尿培养出白色念珠菌｡予以抗生素联合B超引导下置管引流，病情未见好转，后并发感染性休克，多系统功能衰竭，电解质紊乱，于入院后第10天死亡｡3.6.2影响预后的危险因素:将糖尿病组根据治疗效果分为有效组和无效组，分析影响其预后的危险因素。单因素回归统计学意义显著的自变量有：多发脓肿、尿素氮≥7.1mmol/L、肌酐≥110ummol/L、合并肺部感染、行侵入性治疗(包括手术和置管)、2年内有腹部手术史、白蛋白≦30g/L｡以治疗无效（未愈和死亡）组赋值为1，治疗有效（治愈和好转）组赋值为0。以多发脓肿、尿素氮≥7.1mmol/L、肌酐≥110ummol/L、合并肺部感染、行侵入性治疗(包括手术和置管)、2年内有腹部手术史、白蛋白≦30g/L赋值为1，以单发脓肿、尿素氮<7.1mmol/L、肌酐<110ummol/L、未合并肺部感染、未行侵入性治疗(包括手术和置管)、2年内无腹部手术史、白蛋白>30g/L赋值为0。表7糖尿病组Logistic单因素回归分析表Table7Logisticregressionunivariateanalysisofpatientswithdiabetesmellitus变量比值比置信区间P值多发脓肿21.2503.055-147.8270.002尿素氮≥7.1mmol/L4.2960.806-22.9000.088肌酐≥110ummol/L4.0000.707-22.6160.117肺部感染11.0711.770-69.2600.010行侵入性治疗0.1210.013-1.1080.0622年内腹部手术史2.1330.333-13.6660.424白蛋白≦30g/L3.5000.381-32.1370.268将P<0.1作为有意义的变量,纳入多因素回归分析中｡Logistic单因素回归分析结果显示，多发脓肿(OR=21.250,95%CI:3.055-147.827,P=0.002）肺部感染(OR=11.071,95%CI:1.770-69.260,P=0.010)、侵入性治疗20 (OR=0.121,95%CI:0.013-1.108,P=0.062)为糖尿病组预后的影响因素。表8糖尿病组Logistic多因素回归分析表Table8Logisticregressionmultivariateanalysisofpatientswithdiabetesmellitus变量比值比置信区间P值多发脓肿34.611.601-748.4570.024尿素氮≥7.1mmol/L8.6130.422-175.7870.162肺部感染1.9940.130-30.4670.620行侵入性治疗0.0280.001-0.9840.049多因素回归分析显示，多发脓肿(OR=34.61,95%CI:1.601-748.457,P=0024)为糖尿病组预后的危险因素，侵入性治疗(OR=0.028,95%CI:0.001-0.984,P=0049）为糖尿病组的保护因素｡将非糖尿病组根据治疗效果分为有效组和无效组，分析影响其预后的危险因素。单因素回归统计学意义显著的自变量有：多发脓肿、合并肿瘤、胆道疾病、白蛋白≦30g/L、行侵入性治疗(包括手术和置管)、2年内有腹部手术史｡以治疗无效（未愈和死亡）组赋值为1，治疗有效（治愈和好转）组赋值为0。以多发脓肿、合并肿瘤、胆道疾病、白蛋白≦30g/L、行侵入性治疗(包括手术和置管)、2年内有腹部手术史赋值为1，以单发脓肿、未合并肿瘤、无胆道疾病、白蛋白>30g/L、未行侵入性治疗(包括手术和置管)、2年内无腹部手术史赋值为0。表9非糖尿病组Logistic单因素回归分析表Table9Logisticregressionunivariateanalysisofpatientswithoutdiabetesmellitus变量比值比置信区间P值多发脓肿2.1540.526-8.8200.286合并肿瘤3.0000.712-12.6470.135胆道疾病3.5000.816-15.0120.092白蛋白≦30g/L14.5711.721-123.4040.014行侵入性治疗0.3230.063-1.6620.1762年内有腹部手术史7.5791.461-39.3120.016将P<0.1作为有意义的变量,纳入多因素回归分析中｡21 Logistic单因素回归分析结果显示，胆道疾病(OR=3.500,95%CI:0.816-15.012,P=0.092)、低蛋白血症(OR=14.571,95%CI:1.721-123.404,P=0.014)、2年内有腹部手术史(OR=7.579,95%CI:1.461-39.312,P=0.016)为非糖尿病组预后的影响因素｡表10非糖尿病组Logistic多因素回归分析表Table10Logisticregressionmultivariateanalysisofpatientswithoutdiabetesmellitus变量比值比置信区间P值胆道疾病2.0170.377-10.7840.412白蛋白≦30g/L14.7931.605-136.3220.0172年内有腹部手术史7.6241.294-44.9130.025多因素回归分析显示，低白蛋白血症(OR=14.793,95%CI:1.605-136.322,P=0.017)、2年内有腹部手术史(OR=7.624,95%CI:1.294-44.913,P=0.025)为非糖尿病组预后的危险因素｡4.讨论近20年来，随着2型糖尿病发病率的不断升高，细菌性肝脓肿合并2型糖尿病的患者也越来越多｡国外有研究提示糖尿病患者发生肝脓肿的风险是健康人群的3.6~11倍[9]｡国内有研究结果显示糖尿病患者患细菌性肝脓肿的风险是正常人群的7.75倍[42]｡合并T2DM的细菌性肝脓肿患者，其临床表现及检查结果与未合并T2DM的患者有很大差别[16]｡Wang等人的研究表明血糖控制不佳的病人比起血糖控制较好或很好的病人发生转移性感染的几率更高｡最常见的转移性感染是肺(47.5%)，然后是泌尿生殖系统(32.5%)，眼(7.5%)，脑(5%)，脾脏(2.5%)，软组织(2.5%)和前列腺(2.5%)[43]｡糖尿病病人发生细菌性肝脓肿的风险很高，在Tasaduq的研究中发现越南与美国相比细菌性肝脓肿的病人合并糖尿病的病人更多一些[15]｡糖尿病在美国并不是主要的危险因素｡Lin等人的研究表明血糖控制不佳的病人(HbA1c≥7%)明显比血糖控制良好的病人(HbA1c<7%)发生产气肝脓肿，隐源性肝脓肿和转移性22 感染的风险更高｡HbA1c的标准和脓肿大小<5cm是细菌性肝脓肿形成转移性并发症的独立危险因素[16]｡Chang等人报道了细菌性肝脓肿会有6.6%形成气体，糖尿病与产气肝脓肿关系密切(76%)｡气体形成最常见的细菌是肺炎克雷伯菌(82%)[44]｡合并糖尿病的细菌性肝脓肿的病人中，感冒的频发也证明下降的免疫力和糖尿病之间的关系[12]｡本研究中两组患者均以男性多见，但糖尿病组患者的发病年龄较大，且糖尿病组患者糖化血红蛋白平均值较高，提示血糖控制不佳的老年糖尿病患者更易发生细菌性肝脓肿｡老年人更容易受到免疫力下降和发病率增加的影响，这可能使他们更易发生细菌性肝脓肿，如与糖尿病，心血管疾病和慢性阻塞性肺病相关的细菌性肝脓肿｡此外，老年人的这些疾病通常是长期疾病，可能会对患者健康产生显著的负面影响｡两组均以发热和腹痛为主要首发症状，糖尿病组以发热为首发症状的发生率较高，非糖尿病组以腹痛为首发症状的发生率较高，且两组差异有统计学意义｡可能因为糖尿病患者并发自主神经及微循环损伤，导致痛阈提高、敏感性下降｡糖尿病组临床症状不典型，以畏寒、发热、咳嗽、咳痰为临床表现者较多，或仅表现为发热，常被误诊为肺部感染等｡实验室检查方面，糖尿病组白细胞计数、中性粒细胞比例、中性粒细胞计数均高于非糖尿组｡且两组中性粒细胞计数、中性粒细胞比例的差异均有统计学意义，表明中性粒细胞计数在糖尿病患者中比白细胞计数更加敏感，可以为临床医师提供参考价值｡中性粒细胞计数和白细胞的应用可以帮助医师减少细菌性肝脓肿的误诊以及不必要的影像学分析｡此外，医生不应排除细菌性肝脓肿在正常白细胞和肝功能检查的患者中的存在｡关于中性粒细胞的研究，有人提出中性粒细胞与淋巴细胞的比例与细菌性肝脓肿预后不良呈正相关[45]｡嗜中性粒细胞的激活对全身炎症反应综合征(Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)中的宿主防御至关重要｡嗜中性粒细胞通过吞噬作用反应，以及释放各种炎症和促炎性细胞因子(其激活T细胞)，颗粒酶和活性氧物质，直接杀死细胞病原体｡然而，增加数量的细胞因子可导致先天免疫系统不受控制，影响组织破坏，并由于激活防御机制而导致感染性休克和器官衰竭｡这种情况可能需要免疫抑制，其中淋巴细胞通过23 参与各种抗炎细胞因子的凋亡而发挥重要作用｡中性粒细胞和淋巴细胞在SIRS患者中指示免疫系统与免疫抑制系统之间的平衡｡然而，长期升高的嗜中性粒细胞计数和淋巴细胞计数降低可能反映了免疫系统的不平衡，并且据报道这些发现是败血症患者死亡率的预测指标[46]｡糖尿病组患者白蛋白、前白蛋白均低于非糖尿病组，可能与2型糖尿病患者存在明显的蛋白消耗有关｡糖尿病组尿素氮、肌酐升高较非糖尿病组明显，可能与2型糖尿病患者肾功能损伤较明显有关｡Tian的研究表明，糖尿病组患者较未合并糖尿病组的患者，白细胞、血尿素氮、肌酐、血沉均较高，白蛋白较低，且差异具有统计学意义｡值得注意的是，C反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)的敏感性几乎在所有细菌性肝脓肿患者中都达到100%[46]｡在我们的研究中，CRP在两组的比较中虽无明显差异，但在所有的患者中均升高｡这是一种由肝脏内皮细胞合成的急性期蛋白｡在许多研究中，CRP已被证明是确定抗生素使用和评估抗生素疗效的理想标志物｡CRP被认为是一种有价值的炎症指标[47]｡两组脓液培养阳性率相近，且脓液培养阳性率均明显高于血培养，差异有统计学意义，与文献报道一致[39]｡在细菌性肝脓肿患者中，血培养是微生物鉴定的主要来源｡Chemaly等[48]发现血培养对任何革兰氏阳性球菌的敏感性和革兰氏阴性杆菌分别为30%和39%，这意味着细菌性肝脓肿的病原体通常在血液培养中代表性不足｡因此，微生物鉴定的替代手段很重要｡经皮抽吸或引流提供脓液，其用于微生物隔离和治疗性脓肿引流的双重目的｡患有细菌性肝脓肿的患者行抽吸或引流，将脓液进行细菌学检测，因此将有机会进行微生物分离和靶向治疗[49]｡我们的研究中，致病菌两组均以革兰阴性杆菌为主，糖尿病组以肺炎克雷伯菌感染多见｡肺炎克雷伯菌是细菌性肝脓肿合并2型糖尿病的主要病原菌，可能与糖尿病患者血管内膜异常有关，使肺炎克雷伯菌较易通过血源播散[16]｡关于KPLA的一项动物研究表明，糖尿病可能提供一种特殊的环境，使肺炎克雷伯菌菌株从肠道进入血液[34]｡有研究显示与KPLA相比，细菌培养为阴性的肝脓肿(Cultivatenegativepyogenicliverabscess,CNPLA)患者不太可能出现严重的败血症和肾功能不全｡细菌培养为阴性的肝脓肿脓肿直径相对偏小不易引流，由于没有接受经皮穿刺引24 流而导致死亡率增加｡CNPLA患者的总体结果与KPPLA患者相当，因此有理由使用针对肺炎克雷伯氏菌的经验性抗生素治疗CNPLA患者[49]｡文献报道，肝脓肿US阳性率为96%，CT为100%[3]｡临床上常用的诊断方法是US联合CT｡因US操作方便，价格便宜，已成为检查肝脓肿的首选方法[50]｡肝脓肿以右叶单发为主，可能与以胆道直接感染有关｡研究表明，合并糖尿病的患者多发脓肿、累及双叶的发生率较非糖尿病患者明显升高｡且脓肿直径大于10cm｡提示细菌性肝脓肿的患者合并糖尿病的结局通常比没有糖尿病的患者更严重[12]｡本研究显示两组患者在脓肿大小、分布及位置上均无明显差异，考虑可能与样本量不够大有关｡两组病人入院后均行抗感染治疗，主要为二代、三代头孢菌素联合奥硝唑或甲硝唑治疗，具体抗菌药物使用方案根据致病菌药敏结果调整｡研究表明，当临床医生怀疑细菌性肝脓肿时，广谱的抗生素要立即开始使用，以控制菌血症和相关的并发症[5]｡糖尿病组以肺炎克雷伯菌感染常见，可以经验性使用头孢类、碳青霉烯类等对该菌敏感的抗生素｡治疗方法主要有3种，分别是单纯抗生素治疗，介入治疗，外科手术3种方法，同时辅以营养支持，糖尿病组积极控制血糖，我院采用饮食调整及胰岛素皮下注射，将空腹血糖尽可能控制在6~8mmol/L范围内，餐后血糖尽可能控制在8~10mmol/L范围内｡对于脓肿较小、或早期脓肿尚未液化的患者，可以考虑单纯内科保守治疗｡对脓肿直径较大(5-10cm)、靠近体表及已有液化坏死者，尤其是单个脓肿者，可以考虑在B超或CT引导下细针穿刺抽液或置管引流｡如果在US连续的随访观察下发现脓腔没有缩小，或者感染症状依然存在，或者患者的一般状态逐渐恶化，可以考虑重复穿刺[51]｡该技术的优点是操作简便、微创、效果显著，可缩短治疗病程，减轻全身症状，对合并糖尿病的老年患者尤其适用｡目前在肝脓肿的治疗手段上，介入治疗已经逐渐超越单纯的抗生素治疗和外科手术治疗[52]｡Yu等人发现间接细针抽吸可能与持续导管引流在治疗细菌性肝脓肿上同样有效[19]｡Cai等人的研究表明两者都是肝脓肿安全引流的方法｡然而,持续置管引流比间接细针抽吸更有效,因为它的成功率更高，减少了达到临床缓解和脓腔缩小50%的时间[20]｡对于置管引流失败、多发多房脓肿、左侧脓肿、25 脓肿破裂、抗生素和经皮引流后即将出现败血症的病人、合并胆道疾病或肝硬化的病人，可以考虑行开腹肝脓肿切开引流术｡但是该操作对病人造成的创伤较大，影响术后恢复，尤其对于基础疾病较多的老年病人，耐受性差｡另外国内外有文献报道腹腔镜肝脓肿引流术近年来逐渐被人重视并使用[53]｡糖尿病组患者住院治疗时间较非糖尿病组时间长，可能与糖尿病组患者需要调节血糖有关｡本研究结果显示两组病人的治愈率均较低，原因考虑该数据为患者出院时统计，因大部分患者出院时抗生素疗程未满，影像学提示脓肿未完全吸收｡细菌性肝脓肿的死亡率和医疗花费均较高[10]。在本研究中，糖尿病组和非糖尿病组各死亡1例，总的死亡率为1.8%｡较一般文献报道死亡率低[10]，可能与我院收治的病人入院前已经使用抗生素治疗过,且入院后诊断快，治疗积极有关｡该研究未见糖尿病组增加肝脓肿死亡率，且两组好转率相近，与相关文献报道一致[12]。分析两例病人的死亡原因：2例死亡患者年龄均大于60岁，糖尿病组患者糖尿病病程长达20年，血糖控制不佳，且有胆道疾病史，手术史，患者年龄大，手术耐受性差｡另一例有胆管恶性肿瘤病史，且有肿瘤手术史，也成为患者死亡的高危因素｡两组致病菌培养均培养出大肠埃希菌，且EBSL阳性｡Tian等人发现根据ESBL试验，合并糖尿病患者的阳性率远远高于未合并糖尿病的患者[12]。关于影响肝脓肿预后的危险因素目前尚未得出统一结论，Chen等[34]发现年龄、多房脓肿、合并恶性肿瘤、直径大于5cm的大脓肿及多次细菌感染为肝脓肿患者死亡的高危因素，尤其是肝脓肿合并气体形成者，其感染性休克的发生率及死亡率均较高，需要早期治疗[54]｡因此临床医师对于合并肿瘤史及手术史的高龄病人，尤其是致病菌培养出EBSL阳性者，要提高警惕，积极控制感染，同时注意保护好各脏器功能，尽可能减慢患者病情恶化的速度，降低病死率｡本研究回归分析显示,糖尿病组多发脓肿为影响预后的危险因素,及时行侵入性治疗为保护因素｡提示临床医师对于合并2型糖尿病的肝脓肿患者，多发脓肿预后不佳，需积极采取措施，尽可能使用保守治疗联合侵入性治疗改善预后｡非糖尿病组低蛋白血症、2年内腹部手术史为影响预后的危险因素，提示临床医师需关注患者的既往手术病史，住院期间的营养状况，必要时补充白蛋白｡有研究显示，恶性肿瘤、巨26 大脓肿是死亡的危险因素[10]｡但本研究未得出此结论，可能与较少的样本量有关｡有新的研究表明，使用质子泵抑制治疗与细菌性肝脓肿患者的高指数死亡率相关[55]｡由于本研究局限于一家医院，缺乏其他医院、地区病历资料的比较｡患者例数较少，因此研究结果可能存在一定的局限性｡5.结论细菌性肝脓肿的患者，若合并2型糖尿病，其临床症状通常不典型｡合并2型糖尿病的细菌性肝脓肿患者，发病年龄往往偏大，以发热为首发症状为多，部分患者可出现畏寒，咳嗽、咳痰等症状，且中性粒细胞升高，白蛋白降低，肾功能受损更严重。合并糖尿病的细菌性肝脓肿患者，肺炎克雷伯菌感染率更高，治疗更加困难。对于高度怀疑为细菌性肝脓肿的病人，需及时进行微生物培养及影像学检查，立即选择合适的抗菌药物，必要时行介入治疗或外科手术治疗对疾病的预后有一定的帮助。当然，积极控制血糖、加强营养支持、维持内环境稳定、保护重要脏器等综合治疗也相当重要｡27 6.参考文献:1.TaiWP,LinXC,WangHY,etal.ThereportoffourcasesofpyogenicliverabscessandliteraturereviewinChina.[J].GastroenterologyNursingtheOfficialJournaloftheSocietyofGastroenterologyNurses&Associates,2014,37(2):177-182.2.CerwenkaH.Pyogenicliverabscess:DifferencesinetiologyandtreatmentinSoutheastAsiaandCentralEurope[J].WorldJournalofGastroenterology,2010,16(20):2458-2462.3.MalikAA,BariSU,RoufKA,etal.Pyogenicliverabscess:Changingpatternsinapproach.[J].AmericanJournalofSurgery,1968,115(1):63-8.4.ZhuX,WangS,RaviJ,etal.A10-YearRetrospectiveAnalysisofClinicalProfiles,LaboratoryCharacteristicsandManagementofPyogenicLiverAbscessesinaChineseHospital[J].Gut&Liver,2011,5(2):221-7.5.LiuY,WangJY,JiangW.AnIncreasingProminentDiseaseofKlebsiellapneumoniaeLiverAbscess:Etiology,Diagnosis,andTreatment[J].GastroenterologyResearchandPractice,2013,(2013-9-29),2013,2013(1):258514.6.QuTT,ZhouJC,JiangY,etal.ClinicalandmicrobiologicalcharacteristicsofKlebsiellapneumoniaeliverabscessinEastChina[J].BmcInfectiousDiseases,2015,15(1):161.7.TsaiFC,HuangYT,ChangLY,etal.PyogenicLiverAbscessasEndemicDisease,Taiwan[J].EmergingInfectiousDiseases,2008,14(10):1592-600.8.MeddingsL,MyersRP,HubbardJ,etal.Apopulation-basedstudyofpyogenicliverabscessesintheUnitedStates:incidence,mortality,andtemporaltrends.[J].AmericanJournalofGastroenterology,2010,105(1):117-124.9.JepsenP,VilstrupH,SchønheyderHC,etal.Anationwidestudyoftheincidenceand30-daymortalityrateofpyogenicliverabscessinDenmark,1977–2002.[J].Aliment.Pharmacol.Ter.2005May15;21(10):1185-8.10.KaplanGG,GregsonDB,LauplandKB.Population-basedstudyoftheepidemiologyofandtheriskfactorsforpyogenicliverabscess.[J].ClinicalGastroenterology&Hepatology,2004,2(11):1032-8.11.McgrealS,SayersR,WurmP,etal.Crohn'sDiseasePresentingwithPyogenicLiverAbscess:ACaseReport[J].CaseReportsinGastroinstestinalMedicine,2012,(2012-8-8),2012,2012(2012):762480.12.TianLT,YaoK,ZhangXY,etal.Liverabscessesinadultpatientswithandwithoutdiabetesmellitus:ananalysisoftheclinicalcharacteristics,featuresofthecausativepathogens,outcomesandpredictorsoffatality:areportbasedonalargepopulation,retrospectivestudyinChina[J].ClinMicrobiolInfect,2012,18(9):E314-E330.13.WilliamsR,LarsonNS,PinskerJE.Occultpyogenicliverabscessinanadolescentwithtype2diabetes[J].Endocrine,2014,45(2):335-336.28 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附录个人简历姓名:张慧性别:女出生年月:1990年10月民族:汉籍贯:安徽省淮南市政治面貌:中共党员通讯电话:E-mail教育背景:1､2006年9月-2009年7月安徽省淮南市第二中学高中2､2009年9月-2014年7月皖南医学院临床医学专业本科3､2015年9月-2018年7月安徽医科大学附属巢湖医院传染病专业硕士英语水平:CET-6501分论文发表张慧,张照如,李家斌.细菌性肝脓肿合并糖尿病患者的临床特点,中华传染病杂志,2017,35(6):364-368.所获奖励2009-2014,多次获得校级奖学金及优秀学生干部荣誉称号;2015.10,获研究生学业一等奖学金;2016.10,获研究生学业二等奖学金;校研究生奖学金,三好研究生｡2017.10,获研究生学业一等奖学金;国家奖学金,优秀研究生干部｡2018.03,获优秀毕业生荣誉称号｡32 致谢光阴似箭,岁月如梭｡研究生生涯开始的那一天仿佛还在昨日,转眼间已接近尾声｡回首这三年经历的点点滴滴,不禁心潮澎湃,激动不已｡有对安徽医科大学的不舍,有对学生生活结束的留恋,更多的是对帮助过我的老师､同学､亲人的感激｡首先,我要由衷地感谢我的恩师李家斌教授｡作为李老师的学生,我感到很自豪｡李老师不仅专业知识渊博,医德高尚,对学生更是关爱有加,谆谆教诲｡从课题的选择,文献的阅读,到资料的收集,数据的处理,再到文章的修改,李老师一步步教导我,为我授业解惑｡在李老师的帮助下,我在研究生二年级时便在中华传染病杂志上发表了一篇文章,让我对科研有了浓厚的兴趣和信心｡在跟随李老师门诊学习期间,对本科室的疾病有了深刻的了解,为以后成为一名优秀的感染科医生做了充分的准备｡其次,我要感谢曾经给过我帮助的老师和同学｡在我收集病历资料､影像学资料､数据分析时,我身边相关专业的同学为我提供了很大的帮助,提高了我的效率｡最后,感谢我的父母在我研究生期间为我提供的精神和经济上的支持｡感谢安徽医科大学给了我一个继续深造学习的机会,感谢安徽医科大学附属巢湖医院老师和同学的帮助,让我有一个更高的平台走向社会｡未来还有很长的路要走,我会继续努力,不负时光!衷心感谢论文评阅和答辩委员会所有专家！33 综述细菌性肝脓肿合并糖尿病患者的临床特点及诊治进展摘要细菌性肝脓肿(Bacterialliverabscess,BLA)是新出现的一种威胁生命的疾病，其医疗花费和死亡率较高｡近年来由于诊断成像技术和新的治疗方法，细菌性肝脓肿的死亡率逐渐下降｡但在过去几十年里，细菌性肝脓肿的流行病学和病因学发生了显著的变化｡肺炎克雷伯菌已逐渐超越大肠埃希菌，成为主要的致病菌｡隐源性感染的细菌性肝脓肿也逐渐增加｡超声(ultrasonography,US)、计算机断层扫描(Computedtomography,CT)和磁共振成像(Magnaticresonanceimaging,MRI)成为诊断细菌性肝脓肿的三大检查方法｡关于细菌性肝脓肿的治疗，主要有抗生素治疗，介入治疗，外科手术治疗等｡目前提倡介入治疗联合抗生素治疗作为细菌性肝脓肿治疗的首选｡随着糖尿病(diabetesmellitus,DM)患者数量逐渐增加，细菌性肝脓肿合并糖尿病患者的临床症状通常更加不典型，诊断和治疗更加复杂｡现就细菌性肝脓肿合并糖尿病患者的临床特点及诊治进展做一综述｡关键词细菌性肝脓肿糖尿病肺炎克雷伯杆菌诊断治疗1.前言细菌性肝脓肿(Bacterialliverabscess,BLA)是来自于肝胆系统感染的危及生命的疾病，死亡率高达19%[1-3]｡据报道，细菌性肝脓肿的发病率在不同种族中不等，欧洲和美国的每10万人口中有1.1至3.6人不等，但亚洲每10万人口中高达17.6人[3,4]｡然而，由于早期和提高的诊断技术，重症监护的发展和微创治疗的进展，细菌性肝脓肿的死亡率显著下降｡通过血液和/或脓肿引流出的脓液来检测细菌性肝脓肿的病原体，在细菌性肝脓肿中发现的所有病原体中，肺炎克雷伯氏菌已经34 变得常见，并且肺炎克雷伯菌肝脓肿（Klebsiellapneumoniaeliverabscess,KPLA)的特征已经被大多数文献描述，特别是来自于东南亚国家[5-8]｡随着世界人口迅速增加，糖尿病(diabetesmellitus,DM)已成为成人公共卫生的主要负担｡其中2型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)占糖尿病患者的90%以上｡由于部分细菌性肝脓肿的临床表现并不典型，而合并糖尿病的病人症状更加容易被忽略｡近年来关于细菌性肝脓肿的病原学、诊断和治疗均发生了一定的变化，下面将对这一疾病的研究进展做一归纳总结｡2.病原学大肠埃希菌一直被认为是细菌性肝脓肿最常见的病原体，但是近二十年来，肺炎克雷伯菌已成为亚洲国家和地区最常见的细菌性肝脓肿的致病菌[4,7,9,10]｡从大肠杆菌到肺炎克雷伯氏菌作为细菌性肝脓肿的病原体的转变也已发生在美国[11,12]和欧洲地区[13]｡然而，KPLA在亚洲国家和地区的发病率较高，尤其是台湾地区发病率最高达80%至90%，[4,9]而在美国发病率相对较低，为30%-40%[11,14]｡合并肺炎克雷伯杆菌感染的细菌性肝脓肿病人比未合并者与糖尿病或糖耐量受损关系更密切[15]｡在亚洲，KPLA逐渐增加的具体原因尚不明确，但它可能与亚洲的大量人口，感染宿主的易感性，运载率差异，以及环境因素或者肺炎克雷伯菌不同菌株的出现有关｡例如，Chung等人指出那些不住在朝鲜的朝鲜人比住在朝鲜的人携带肺炎克雷伯菌菌株K1型的比例更小一些[16]｡这些发现表明环境因素对定植在肠道的菌株有一定的作用｡荚膜K1血清型与KPLA联系密切，尤其是在糖尿病病人中｡荚膜K1和K2是造成KPLA最常见的两种原因｡Fung等人发现K1型比其他血清型发生的频率更高,尤其是在糖尿病患者中[17]｡3.病因学细菌性肝脓肿的感染可以通过几条途径到达肝脏，导致脓肿的发展｡这些途径35 包括门静脉，胆道系统，肝动脉，感染直接蔓延和穿透性创伤｡在早期的抗生素时代，由于腹腔内感染尤其是阑尾炎引起的门静脉炎是引起肝脓肿最常见的的原因｡由于使用早期的广谱抗生素，阑尾炎很少引起肝脓肿｡胆道感染现在是继发细菌性肝脓肿的主要原因｡感染如憩室炎，结肠炎和胰腺炎仍然是重要原因，尽管由于这些原因引起的肝脓肿似乎正在减少｡在很多患者中，没有明显的原因｡这些原发性隐源性肝脓肿已经在过去的部分文献中有所报道[5,11]｡隐源性的细菌性肝脓肿与糖尿病的关系是很密切的[10]，但是他们没有表现出任何腹腔感染的症状，例如肝胆管阻塞，胰腺炎，小肠结肠炎或者是恶性疾病[18]｡4.临床表现细菌性肝脓肿的临床表现通常有发热，畏寒寒战，右上腹痛，体重减轻，恶心呕吐等｡合并糖尿病的病人表现并不典型，病人可能表现出不明显的全身症状｡腹痛作为主诉所占比例较少，通常临床症状较重｡Tian等人的研究表明，与未合并糖尿病的病人相比，合并糖尿病病人的体温通常>38.5C，全身炎症反应综合症（Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)和休克在糖尿病组更高｡同时，糖尿病组的头晕和呕吐症状更多[19]｡这些非特异性症状可能导致细菌性肝脓肿的诊断延迟｡不合并糖尿病的患者右上腹痛患病率较高，可能是由于胆道感染的患病率较高所致[20]｡大多数肝脓肿位于右叶，以单发为主｡这可能与其解剖位置，大小和接受大量门静脉血流和淋巴回流有关｡但合并糖尿病的患者可能比不合并者形成多发脓肿的可能性大[19]｡5.合并症和并发症细菌性肝脓肿合并糖尿病患者较非糖尿病患者存在更多的合并症｡有研究表明根据个人病史在入院前2周内糖尿病组患者感冒的患病率较高，且这些患者合并心血管疾病如急性冠状动脉综合征，心肌梗塞，高血压，腔隙性脑梗塞和出血36 性中风的患病率也较高[19]｡细菌性肝脓肿晚期可出现败血症、心血管疾病、反应性胸腔积液、感染性休克、多器官功能障碍综合症（Multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)等并发症｡Wang等人的研究表明细菌性肝脓肿合并糖尿病者血糖控制不佳的病人比起血糖控制较好或很好的病人发生转移性感染的几率更高｡最常见的转移性感染是肺(47.5%)，其次是泌尿生殖系统(32.5%)，眼球(7.5%)，脑(5%)，脾脏(2.5%)，软组织(2.5%)和前列腺(2.5%)[21]｡合并糖尿病的患者形成产气肝脓肿、MODS及脓肿复发率均高于未合并糖尿病的患者[19]｡6.实验室检查大多数细菌性肝脓肿的患者实验室检查结果均提示白细胞水平升高，贫血和肝功能异常｡其中C反应蛋白(c-reactiveprotein,CRP)的敏感性几乎在所有细菌性肝脓肿的病人中都达到100%｡合并糖尿病的患者可能表现出血尿素氮，肌酐升高，低蛋白血症和血沉增加[19]｡但严重感染的患者可能表现出髓细胞毒性，低白细胞，血小板或血红蛋白水平[22]｡7.影像学检查诊断细菌性肝脓肿最关键的技术是影像学｡目前超声（Ultrasonography,US)和计算机断层扫描（Computedtomography,CT)是两种主要的诊断方法，对细菌性肝脓肿的诊断都很敏感[18]｡7.1超声总的来说，US已经成功地诊断了95%的BLA｡US是最方便的检查方法，并成为所有患者进行图像引导下抽吸和引流以及随访检查的工具｡然而US检查也存在局限性，如脓肿很小，等回声或单发时｡7.2计算机断层扫描几乎所有的细菌性肝脓肿都可以被CT诊断[3]｡增强CT扫描对于肝脓肿的检37 测比超声检查更加敏感和清晰｡比起B超的96%，CT的敏感性被报道高达100%[23]｡阳性患者的CT结果通常在肝脏中显示低密度区域｡在某些发热待查的患者中，一些细菌性肝脓肿病例偶然由包含部分肝脏的胸部CT确定｡7.3磁共振成像(Magnaticresonanceimaging,MRI)该技术通常在诊断不清时作为备用方法｡7.4平片放射学检查对于诊断细菌性肝脓肿是至关重要的｡大约30%的患者胸部X线表现阳性｡X线检查发现肺炎，右侧胸腔积液和右侧膈肌升高是主要并发症[19]｡8.治疗8.1抗生素药物治疗:当怀疑细菌性肝脓肿时，广谱的抗生素要立即开始使用以控制进行的菌血症和相关的并发症[18]｡在1970以前，使用的抗生素为链霉素，青霉素，氨苄西林和庆大霉素｡1970年之后，最普遍使用的是头孢曲松和甲硝唑[24]｡头孢菌素类在细菌性肝脓肿的抗生素治疗上占据了主要的位置[7]｡最佳的持续静脉治疗时间和后续的口服治疗时间，仍然不清楚｡在台湾的研究中，治疗通常持续3周静脉抗生素，接着1-2个月的口服治疗[9]｡然而，在2004年美国的研究中表明静脉抗生素时间更短(17.5天)，口服(13.6天)与极低的死亡率相关联[11]｡8.2介入治疗经皮引流在过去二十年里广泛被使用[11,25]｡经皮引流包括经皮抽吸穿刺术（percutaneousneedleaspiration,PNA)和经皮导管引流术(percutaneouscatheterdrainage,PCD)｡超声引导下行肝脓肿穿刺引流的优点包括操作简单，对病人的创伤较小，临床效果较为显著，术后病情恢复较快，尤其适合体质较差的老年人，特别是合并糖尿病的患者｡Yu等人发现间接细针抽吸可能与持续导管引流在治疗BLA上同样有效[25]｡Cai等人的研究表明PNA和PCD都是肝脓肿安全引流的方法｡然而，PCD比PNA更有效，因为它的成功率更高，减少了达到临床缓解和脓38 腔缩小50%的时间[26]｡符合以下标准的病人应采用经皮引流:(1)在足够药物治疗48-72小时后仍持续发热；(2)肝脓肿大于6cm；(3)临床表现或超声显示即将穿孔[27]｡8.3外科手术虽然广谱抗生素联合超声引导下经皮穿刺能够提高他们的生存率，但是外科手术一直都有不可取代的地位｡手术引流需要在满足以下要求的病人中被采取:(1)厚的脓肿不能被引流；(2)多发脓肿的病人；(3)抗生素和经皮引流后即将出现败血症的病人；(4)含有潜在疾病例如胆道疾病或者是肝硬化的病人；(5)多房脓肿；(6)在左叶的脓肿；(7)破裂的脓肿[28]。8.4腹腔镜除了传统的剖腹手术，腹腔镜引流联合系统的抗生素治疗已经被认为是安全有效的侵袭性最小的方法｡有研究表明，肝脓肿合并糖尿病的患者行腹腔镜下手术切除临床治疗效果较好，患者恢复较快，不良反应及术后并发症较少，值得临床医生作为一种治疗方法的选择[29]｡8.5胰岛素控制胰岛素控制在患有细菌性肝脓肿的糖尿病病人中起到关键的作用，尤其在有转移性并发症的患者中[30]｡9.预后一些研究表明高龄可能是细菌性肝脓肿患者死亡的一个影响因素，然而也有人报道了老年人合并细菌性肝脓肿比起年轻人来说预后更好，尽管住院时间更长[31,32]｡Lin等的研究表明血糖控制较差的患者(糖基化血红蛋白Glycosylatedhemoglobin,HbA1c值>10%)更容易发生隐性肝脓肿和转移性感染｡HbA1c水平和脓肿<5cm是细菌性肝脓肿出现转移性并发症的独立危险因素｡因此，糖尿病患者的血糖控制在细菌性肝脓肿的临床特征中起着非常重要的作用，特别是在有转移性并发症的患者当中[10]｡39 10.结束语细菌性肝脓肿是一种临床表现不典型的疾病，它与糖尿病的关系密切相关，在该病的病因学，病原学，诊断及治疗方面仍需要进一步的研究。参考文献1.AhmedS,ChiaCLK,JunnarkarSP,etal.Percutaneousdrainageforgiantpyogenicliverabscess—isitsafeandsufficient?[J].AmericanJournalofSurgery,2015,211(1):95-101.2.AlkoferB,DufayC,ParientiJJ,etal.ArePyogenicLiverAbscessesStillaSurgicalConcern?AWesternExperience[J].HpbSurgery,2012,2012(4):316013.3.KaplanGG,GregsonDB,LauplandKB.Population-basedstudyoftheepidemiologyofandtheriskfactorsforpyogenicliverabscess.[J].ClinicalGastroenterology&Hepatology,2004,2(11):1032.4.TsaiFC,HuangYT,ChangLY,etal.PyogenicLiverAbscessasEndemicDisease,Taiwan[J].EmergingInfectiousDiseases,2008,14(10):1592-600.5.CerwenkaH.Pyogenicliverabscess:DifferencesinetiologyandtreatmentinSoutheastAsiaandCentralEurope[J].WorldJournalofGastroenterology,2010,16(20):2458-2462.6.PangTC,FungT,SamraJ,etal.Pyogenicliverabscess:anauditof10years’experience.WorldJGastroenterol.2011Mar28;17(12):1622-30.PangTC,FungT,SamraJ,etal.Pyogenicliverabscess:anauditof10years'experience.[J].WorldJournalofGastroenterology,2011,17(12):1622.7.ChanDS,ArchuletaS,LlorinRM,etal.StandardizedoutpatientmanagementofKlebsiellapneumoniaeliverabscesses[J].InternationalJournalofInfectiousDiseases,2013,17(3):e185-e188.8.LedermanER,CrumNF.PyogenicliverabscesswithafocusonKlebsiellapneumoniaeasaprimarypathogen:anemergingdiseasewithuniqueclinicalcharacteristics[J].AmericanJournalofGastroenterology,2005,100(2):322-31.9.WangJH,LiuYC,LeeSS,etal.PrimaryliverabscessduetoKlebsiellapneumoniaeinTaiwan.ClinInfectDis.1998Jun;26(6):1434-8.10.LinYT,WangFD,WuPF,etal.Klebsiellapneumoniae,liverabscessindiabeticpatients:associationofglycemiccontrolwiththeclinicalcharacteristics[J].BmcInfectiousDiseases,2013,13(1):56.11.RahimianJ,WilsonT,OramV,etal.Pyogenicliverabscess:recenttrendsinetiologyandmortality.[J].ClinicalInfectiousDiseases,2004,39(11):1654.12.SachdevDD,YinMT,HorowitzJD,etal.KlebsiellapneumoniaeK1Liver40 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