茵陈五苓散对非酒精性脂肪性肝病大鼠Chemerin、CYP2E1及NLRP3的影响

《茵陈五苓散对非酒精性脂肪性肝病大鼠Chemerin、CYP2E1及NLRP3的影响》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

＿着衫李ＨＵＮＡＮＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹＯＦＣＨＩＮＥＳＥＭＥＤＩＣＩＮＥ硕士学位论文学科专业：中医临床基础研究＾方向：＇与经方应用研究作者姓名：何栋导师姓名、职称：艾碧琛副教授学位类型：学术学位 原创性声明本人声明，所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研宄工作及取得的研宄成果。除了论文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他己经发表或撰写过的研宄成果，也不包含为获得湖南中医药大学或其他单位的学位或证书而使用过的材料。与我共同工作的同志对本研宄所作的贡献均己在论文中作了明确的说明。作者签名：摘、关于学位论文使用授权说明本人了解湖南中医药大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留学位论文，允许学位论文被查阅和借阅；学校可以公布学位论文的全部或部分内容，可以采用复印、缩印或其它手段保存学位论文；学校可根据国家或湖南省有关部门规定送交学位论文。作者签名：导师签名：ＰＡ年ｔ月办 分类号：R222学校代码：10541密级：公开学号：20153258湖南中医药大学硕士学位论文茵陈五苓散对非酒精性脂肪性肝病大鼠Chemerin、CYP2E1及NLRP3的影响学科专业：中医临床基础《金匮要略》治则治法理论与经研究方向：方应用研究作者姓名：何栋导师姓名、职称：艾碧琛副教授学位类型：学术学位中国·湖南·长沙二零一八年五月 摘要目的：探讨茵陈五苓散对大鼠非酒精性脂肪性肝病的干预作用和对Chemerin、细胞色素P4502E1（CYP2E1）及炎性小体（NLRP3）蛋白表达的影响。方法：60只雄性SD大鼠按随机数字表法随机分为正常组和实验组，实验组采用高脂饲料喂养24周造模，造模成功后，将大鼠随机分为模型组、辛伐他汀对照组和茵陈五苓散高、低剂量组，各组给予相应药物灌胃治疗，6周后分别检测各组大鼠体重、肝湿重、肝指数、肝血清生化指标（ALT、AST、TC、TG、LDL-c）；对肝组织进行HE染色，观察肝组织病理变化；用ELISA法检测大鼠脂肪因子Chemerin的表达；Real-timePCR检测肝脏CYP2E1、NLRP3的基因表达。结果：1.与正常组相比，模型组大鼠体重、肝湿重、肝指数、肝血脂均增加(P＜0.01)，Chemerin、CYP2E1及NLRP3蛋白及mRNA表达均增加(P＜0.01)；2.与模型组相比，阳性药物组及茵陈五苓散各剂量组大鼠体重、肝湿重、肝指数、血脂均下降(P＜0.01)，Chemerin、CYP2E1、NLRP3蛋白及mRNA表达均降低(P＜0.01)；3.与辛伐他汀对照组相比，茵陈五苓散各剂量组大鼠体重、肝湿重、肝指数、血脂有下降(P＜0.05，P＜0.01，P＞0.05)，Chemerin、CYP2E1、NLRP3蛋白及mRNA表达有降低(P＜0.01，P＞0.05)，并且茵陈五苓散高剂量组优于茵陈五苓散低剂量组。结论：茵陈五苓散可下调Chemerin、CYP2E1及NLRP3蛋白表达，减轻肝脏的脂质蓄积，改善肝脏功能。关键词：茵陈五苓散；非酒精性脂肪性肝病；Chemerin；CYP2E1；NLRP3；1 EffectsofYinchenwulingPowderonChemerin,CYP2E1andNLRP3inRatswithNon-alcoholicFattyLiverDiseaseABSTRACTObject:ToinvestigatetheeffectsofYinchenwulingPowderonNAFLDandexpressionofChemerin,CYP2E1andNLRP3inrats.Methods:60maleSDratsweredividedintothenormalgroupandtheexperimentalgroupaccordingtotherandomnumbertablemethod.Theexperimentalgroupwasfedwithhigh-fatdietfor24weeks.Aftersuccessfulmodeling，theratswererandomlydividedintomodelgroup,simvastatincontrolgroupandhigh-doseYinchenwulingPowderandlow-doseYinchenwulingPowder.Therats'bodyweight,liver'sweight,liverindex,liverserumbiochemicalindexes(ALT,AST,TC,TG,andLDL-c)ofeachgroupweremeasuredafterasix-weekdrugintervention;ThepathologicalchangesoflivertissuewereobservedafterHEstainingonthelivertissues;Theproteinexpressionsofrats'adiposefactorChemerinweretestedbyELISA.ThegeneexpressionsofliverCYP2E1andNLRP3weretestedbyReal-timePCR.Result:1.Comparedwiththenormalgroup,thebodyweight,liverwetweight,liverindexandhepaticlipidsinthemodelgroupwereincreased(P<0.01),andtheChemerin,CYP2E1,NLRP3protein,andmRNAexpressionwereincreased(P<0.01),too.2.Comparedwiththemodelgroup,thebodyweight,theliverwetweight,theliverindexandtheliverbloodlipidweredecreasedinthepositivedruggroupandintheeachdosegroupoftheYinchenwulingPowder(P<2 0.01),andtheChemerin,CYP2E1,NLRP3protein,andmRNAexpressionwerealldecreased(P<0.01).3.Comparedwiththesimvastatinpositivegroup,theliverwetweight,theliverindexandtheliverbloodlipidweredecreasedintheeachdosegroupoftheYinchenwulingPowder(P＜0.05，P＜0.01，P＞0.05)，andtheChemerin,CYP2E1,NLRP3protein,andmRNAexpressionwerealldecreased(P＜0.01，P＞0.05).Moreover,high-doseYinchenwulingPowdergroupwasbetterthanthatoflow-doseYinchenwulingPowdergroup.Conclusion:YinchenwulingPowdercandown-regulatetheexpressionofChemerin,CYP2E1andNLRP3protein,reduceliverlipidaccumulationandimproveliverfunction.Keywords:YinchenwulingPowder;NAFLD;Chemerin;CYP2E1;NLRP3;3 中英文对照表英文缩写英文全称中文名字NAFLDNon-alcoholicfattyliverdisease非酒精性脂肪性肝病SSsimplesteatosis单纯性脂肪性肝病NASHNon-alcoholicsteatohepatitis脂肪性肝炎FLFattyliver脂肪肝AFLDAlcoholicfattyliverdisease酒精性脂肪性肝病FFAFreefattyacid游离脂肪酸Chemerin趋化素CYP2E1细胞色素P4502E1NLRP3炎性小体Real-timeReal-timefluorescence荧光定量多聚酶链式PCRquantitativepolymerasechainreaction反应法ELISAEnzymelinkedimmunosorbentassay酶联免疫吸附测定OSOxidativestress氧化应激Caspase-1Cysteine-requiringaspartateprotease-半胱氨酸天冬氨酸蛋1白酶1ASCApoptosis-associatedspeck-like凋亡相关斑点样蛋白proteincontainingCARD4 目录摘要................................................................................................................................1ABSTRACT........................................................................................................................2中英文对照表................................................................................................................4引言................................................................................................................................6一、研究内容及方法....................................................................................................81.材料与方法.........................................................................................................82.实验方法.............................................................................................................9二、结果......................................................................................................................141.药物对NAFLD大鼠体质量及肝质量的影响...................................................142.药物对NAFLD大鼠血清ALT、AST的影响.....................................................143.药物对NAFLD大鼠血脂的治疗作用...............................................................154.茵陈五苓散对NAFLD大鼠肝组织的修复作用...............................................165.茵陈五苓散对NAFLD大鼠血清Chemerin含量的影响.................................176.茵陈五苓散对肝组织中CYP2E1、NLRP3mRNA的影响..................................18三、讨论......................................................................................................................201.中医对NAFLD的认识.......................................................................................202.现代医学对NAFLD的认识...............................................................................223.Chemerin、CYP2E1及NLRP3与NAFLD发病的关系......................................234.茵陈五苓散治疗NAFLD的作用机理...............................................................255.问题与展望.......................................................................................................29四、结论......................................................................................................................30致谢..............................................................................................................................31参考文献......................................................................................................................32综述..............................................................................................................................37参考文献：..................................................................................................................425 引言非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholicfattyliverdisease，NAFLD)是除酒精之外的多种致病因素引起的脂质在肝组织异常沉积，以弥漫性肝细胞气泡样脂肪变为主要特征的临床病理综合征。NAFLD在临床上主要包括单纯性脂肪性肝病（simplesteatosis，SS）、脂肪性肝炎（non-alcoholicsteatohepatitis，[1]NASH）、脂肪性肝纤维化、肝硬化和肝癌。根据有无饮酒，将脂肪肝(fattyliver，FL)分为NAFLD和酒精性脂肪性肝病(alcoholicfattyliverdisease，AFLD)。NAFLD以甘油三酯在肝脏细胞中储积为主要病理改变。在各种因素综合作用下，机体脂质代谢发生紊乱，引起肝细胞对游离脂肪酸（freefattyacid，FFA）的吸收增加，再加上肝脏脂质的合成增加，从而引起肝内脂肪蓄积，同时过量的脂质毒性产物，加速肝细胞的凋亡和坏死，同时激活炎症反应，反过来促进脂质的蓄积，加剧肝细胞的病变。Chemerin（趋化素）是一种脂肪因子，能通过旁分泌途径，促进炎性因子释放，导致肝脏炎症反应，同时还能促进脂肪酸在［2］肝脏的储积，诱导肝细胞脂肪样变，参与NAFLD的发生。CYP2E1是细胞色素Ｐ450家族的重要成员，参与脂肪酸氧化分解过程，并产生过量自由基及醛类等[3]毒性代谢产物，导致肝细胞损伤，加剧NAFLD的形成。NLRP3（炎性体）是细胞质内的感受器，能促进炎性因子的分泌，影响脂质代谢，对NAFLD的发生发展具有重要作用。目前NAFLD的发病机制未完全阐明，因而临床上尚缺乏有效的治疗方法，也没有统一推荐的治疗方案。而祖国医学对本病的治疗有着丰富的临床经验。NAFLD可归属于中医学“胁痛”、“肝著”、“积聚”、和“痞满”等范畴。气郁、瘀血、痰饮内蕴是其核心病机，健脾利湿清热为主要治法。茵陈五苓散源自《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》：“黄疸病，茵陈五苓散主之”。本方由茵陈蒿和五苓散（猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝）组成。本方用茵陈清肝胆之湿热，利小便而导稽留之湿热毒邪外出，同时能畅达肝气，恢复气机升降；配伍猪苓、茯苓、泽泻以增强茵陈利水排浊之功；白术健脾化湿，固护后天之本，恢复脾土治水之功，达到治本之效；桂枝能温通血脉，恢复气血流转。共奏清热6 ［4］利湿、健脾化浊之功。现代研究表明，茵陈五苓散具有保肝护肝作用。本课题拟以高脂饮食建立NAFLD大鼠模型，以辛伐他汀阳性对照，用茵陈五苓散进行干预，观察茵陈五苓散对大鼠NAFLD的干预作用，同时观察茵陈五苓散对Chemerin、CYP2E1及NLRP3蛋白表达的影响，探讨其治疗NAFLD的作用机制，以期为临床运用茵陈五苓散治疗NAFLD提供更有力的实验室依据。7 一、研究内容及方法1.材料与方法1.1实验动物与饲料SPF级雄性SD大鼠，体质量200±20g，由湖南中医药大学实验动物中心提供，合格证号：43004700030748。基础饲料由湖南斯莱克景达实验动物公司提供，高脂饲料在相关配制方法上进行改进，其组成为：基础饲[5]料88%＋猪油10%＋胆固醇2%。1.2药物参照高等中医药学十二五规划教材《方剂学》，70kg成人临床剂量茵茵陈猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝分别约为12g、1.1g、1.9g、1.1g、1.1g、0.8g；上述中药均购自芝林药业（长沙金荣誉峰），辛伐他汀（山东鑫齐药业有限公司，批号：H20084420，规格：10mg/天）。将上述中药配制成茵陈五苓散高、低剂量组，加蒸馏水浸泡0.5h后，煎煮10min，过滤，分别配制成1.28g/ml、0.64g/ml浓度的药液，辛伐他汀加蒸馏水配制成0.2mg/ml浓度药液，4℃保存备用。1.3主要仪器试剂厂家精密分析天平瑞士Mettler公司AE240台式高速冷冻离心机美国Thermo-80℃超低温冰箱美国Thermo离心机德国Thermo医用净化工作台吴江市净化设备总厂YJ-875A超微量分光光度计德国IMPLEN实时定量PCR仪美国Bio-RadCFXConnect微量移液器、移液器德国eppendorf8 生化分析仪日立7060洗板机美国，Elx50，Bio-tek隔水式恒温培养箱上海BOXUN酶标仪美国Elx800，Bio-tek1.4主要试剂试剂厂家猪油绵阳荣乙油脂有限公司（许可证编号：QS510102030067）胆固醇长沙维世尔生物科技有限公司（批号：20170624）多聚甲醛生工生物工程股份有限公司（批号：E672002）水合氯醛国产分析纯试剂（货号：G2006）无水乙醇、氯仿、异丙醇上海化学试剂公司Chemerin酶联免疫试剂盒RDMCHM00（批号：20170508142）Real-timePCRmixPromega（批号：00002235222）Trizo1试剂盒Invitrogen（批号：139501）2.实验方法2.1造模与分组选取雄性SD大鼠60只，适应性喂养１周，随机分为正常组15只和实验组45只。正常组给予标准饲料，实验组给予高脂饲料造模，自由取食摄水，动物房保持安静，自然采光，温度25℃左右，相对湿度30%-60%，饲养24周，至第24周末，从两组各随机取5只大鼠，腹主动脉采血后处死，检测血清肝功能(AST、ALT)和血脂(TC、TG)，取肝脏做病理切片以评价造模是否成功。造模成功后，正常组继续每日予正常饲料，实验组40只采用随机数字法分成4组：模型组、辛9 伐他汀对照组、茵陈五苓散高剂量组、茵陈五苓散低剂量组，均予高脂饲料喂养。造模过程中每周观测大鼠的精神状态、体型、体质量及死亡情况。2.2给药实验组造模成功后，各给药组大鼠给予相应药物灌胃，其给药剂量根据《中[6]药药理实验方法学》中人与动物用药剂量体表面积换算法计算大鼠用药量，每天茵陈五苓散高、低剂量组及辛伐他汀对照组大鼠灌胃生药剂量约为6.48g/kg、3.24g/kg、0.9mg/kg，灌胃容积为1mL/200g，连续给药6周。正常组与模型组给予等容积蒸馏水灌胃，每日1次。2.3样本采集各组大鼠末次给药后，禁食不禁水12h，测质量作记录，10%水合氯醛(0.35ml/100g)腹腔注射麻醉，腹主动脉采血后迅速摘取肝脏，生理盐水冲洗，称肝湿质量，用以计算肝指数。切取肝右叶相同组织50mg，置于4%多聚甲醛液中固定，剩余肝组织液氮固定后置于-80℃冰箱冻存备用。血液标本4℃静置2h后，在4℃下以2000r/min离心10min，离心完成后取血清，将血清置于-80℃冰箱保存备用。2.4指标检测1.观察及称量观测大鼠的精神状态、体型、体重及死亡情况。每周称量记录大鼠体重，观察肝脏形态变化，称量肝湿重，并计算肝指数（%）。肝指数（%）=肝湿质量/体质量×100%（公式1）2.血清ALT、AST、TC、TG、LDL-c等指标均采用全自动生化分析仪进行检测。3.肝脏病理切片：①石蜡包块制作:将肝组织从10%多聚甲醛液中取出，无菌水冲洗，再用梯度乙醇脱去组织水分，再置于二甲苯中褪去乙醇，然后石蜡包埋，用切片机切片。②HE染色:将切片浸入二甲苯中约15min，待切片呈透明状后取出，然后依次用浓度为100%、100%、90%、80%、70%的乙醇各浸洗3min，最后用蒸馏水冲洗2次，每次大约2min。将甩干的切片置于苏木精染液浸润10min，随后将切片用蒸馏水冲洗10 1min，冲去浮色。再用1%的盐酸酒精分色30s后，蒸馏水洗1min，1%氨水返蓝30s，取出用蒸馏水冲洗约1min，然后将切片置于伊红染色液中染色约1min取出，自来水冲洗约1min，随后依次以浓度为70%、80%、95%、95%、100%、100%的乙醇浸洗脱水，然后用二甲苯浸洗切片至透明状后取出，最后用中性的树胶封片，用显微镜观测。结果均由两个不同病理科医生在光学显微镜下检查，作出双盲判断。每张切片观察5个肝小叶，以平均每个肝小叶内脂肪变性细胞所占百分比表示肝脏脂肪变性程度，共分为4度：F0<5%肝细胞脂肪变性，0分；F15%-33%肝细胞脂肪变性，1分；F233%-66%肝细胞脂肪变性，2分；F366%-75%肝细胞脂肪变性,3[7]分；F475%以上肝细胞脂肪变性，4分，分值越高，肝脂肪变性程度越严重。4.ELISA检测Chemerin：将低温保存的试剂盒放至室温环境平衡20min。设空白孔、标准孔、待测样品孔，分别加入样品稀释液、标准品、待测样品100μL至各孔，防止气泡产生。使用一次性封板膜封板，置于37℃温育80min。吸去孔内液体，甩干。每孔加入底物A液100μL，使用一次性封板膜封板，置于37℃温育45min。温育后洗板3次，吸水纸吸干水分。每孔加入底物B液100μL，使用一次性封板膜封板，置于37℃温育45min。温育后洗板5次，吸水纸吸干水分。每孔依次加90μL底物溶液，使用一次性封板膜封板，37℃避光显色15min。10分钟后，每孔依次加终止液50μl。终止反应。采用450nm波长酶标仪测定OD值。以酶标仪波长450nm处测定各孔的OD值。5.肝组织CYP2E1、NLRP3基因表达量检测：①肝脏组总RNA的提取⑴称取各组肝组织100mg放入研钵内，加入少量液氮反复研磨至粉末状，然后移至Rnase-freeEP管中并加入1mlTrizol裂解液，在匀浆器上充分匀浆。⑵置肝组织浆液于0℃5min，使组织充分裂解。⑶在匀浆液中加入200ul氯仿，振荡混匀30s。⑷4℃低温离心机12000r/min离心15min，EP管中可见三层（上层：无色透明层（RNA），中层乳白色（DNA），底层：红色（有机物））。用移液枪将上清液转移到I.5mlRnase-free离心管里，加入等体积异丙醇溶液，充分震荡混匀，11 4℃静置10min。⑸4℃12000g/min离心10min，用移液枪移去上清液，防止RNA沉淀丢失。⑹加入用DEPC水配制的75%乙醇1ml，缓慢震荡，4℃12000r/min离心10min，移去上清液，EP管底即为RNA。⑺室温下放置5min，用DEPC水进行溶解沉淀，最后将RNA置-80℃冰箱中保存。⑻采用超微量分光光度计检测其纯度和含量，若OD260/OD280在1.8～2.0之间说明所提取mRNA可进行下一步实验，②逆转录合成cDNA⑴取1.0µgTotalRNA加DEPC水到无RNA酶的EP管中，混匀后离心，70℃温浴10min，立即置于冰上。⑵按下表配制反应体系1(冰上操作)，混匀，离心。成分用量MgCl2(25mM)4μlReverseTranscription10XBuffer2μlRNasin抑制剂2μlAMVReverseTranscriptase15UOligo(dT)150.5μgTotalRNA1μgNuclease-FreeWater20μl⑶上述体系置于42℃反应15min，然后70℃水浴10min使ReverseTranscriptase失活。⑷将得到cDNA置于-20℃保存备用。③RT-PCR检测⑴从NCBI查找CYP2E1、NLRP3的基因序列，β-actin内参引物用Primer5.0设计，引物由上海生工生物技术有限公司合成（见下表）12 β-actin、CYP2E1andNLRP3引物信息引物引物序列产物长度（bp）β-actin正向引物：5'-ACGTTGCTATCCAGGCTGT-3'145反向引物：5'-CTCGGTGAGGATCTTCATG-3'CYP2E1正向引物：5'-AACACCTTCAGTCACTGGACATCAAC-3'166反向引物：5'-GTTGTGCTGGTGGTCTCAGTTCC-3'NLRP3正向引物：5'-GAGCTGGACCTCAGTGACAATGC-3'149反向引物：5'-AGAACCAATGCGAGATCCTGACAAC-3'⑵选用7500RT-PCRSystem系统进行扩增：A.按下表比例配置反应体系（冰上操作）。名称体积（ul）2×real-timePCRmix10cDNA模板1上游引物1下游引物1ddH2O7总体积20B.将配制的反应液充分混匀，稍离心，放入PCR扩增仪中进行扩增，94℃预变性4min。C.RT-PCR反应条件:94℃变性40s，60℃退火/延伸30s，延伸阶段采荧光值，40个循环后行熔点曲线分析。D.采用RT-PCR仪自带软件MJOpticonMonitorAnalysisSoftware(Version3.1)收集数据并进行分析。2.5.统计学分析—采用SPSS22.0统计软件进行分析，计量资料以x±s表示。满足正态分布者，多组间比较用单因素方差分析，组间两两比较方差齐者用LSD法检测，方差不齐，者用DunnetsT3法检验；不符合正态分布者用秩和检验。等级资料用KruskalWallisH检验进行模型组与正常组的比较,如有统计学意义,则再用秩和检验对组内进行两两比较，P＜0.05认为差异有统计学意义。13 二、结果1.药物对NAFLD大鼠体质量及肝质量的影响正常组大鼠皮毛光泽整齐，灵活好动，饮食正常，体型正常；模型组大鼠皮毛凌乱光泽度差，不喜活动，饮食不佳，体型臃肿。给药6周后无大鼠死亡。体质量及肝质量：较正常组，各组大鼠体质量、肝重、肝指数均升高（P＜0.01）；与模型组相比，各药物干预组各指标均降低（P＜0.01）；与辛伐他汀组相比，茵陈五苓散低剂量组肝重及指数均有所降低（P＜0.05），而体质量无统计学差异（P＞0.05），茵陈五苓散高剂量组各指标均降低（P＜0.01），同时茵陈五苓散高剂量组治疗效果优于茵陈五苓散低剂量组。（见表1）—表1各组大鼠体质量、肝重、肝指数比较(x±s)组别n体质量（g）肝重（g）肝指数（g/100g）正常组10414.75±4.277.03±0.301.69±0.09▲▲▲模型组10622.75±16.8619.10±0.623.07±0.08▲△▲△▲△辛伐他汀组10564.75±6.0813.70±0.392.42±0.07▲△▲△●●▲△●●茵陈五苓散低剂量组10572.50±10.2112.96±0.492.26±0.12▲△●▲△●▲△●茵陈五苓散高剂量组10481.50±5.459.60±0.321.99±0.08注：与正常组比较，▲P＜0.01；与模型组比较，△P＜0.01；与辛伐他汀组比较，●P＜0.01，●●P＜0.05。2.药物对NAFLD大鼠血清ALT、AST的影响与正常组相比，模型组、辛伐他汀组与茵陈五苓散高、低剂量组大鼠血清ALT、AST水平均升高（P＜0.01）；经治疗后，与模型组相比，各药物治疗组ALT、AST水平均降低（P＜0.01）；茵陈五苓散高剂量组ALT、AST水平均明显低于辛伐他汀组（P＜0.01），其中茵陈五苓散低剂量组ALT、AST有所降低（P＜0.05，14 P＜0.01）。（见表2）—表2各组大鼠ALT、AST含量比较(x±s)组别nALT(U/L)AST(U/L)正常组1033.99±2.6036.98±2.03▲▲模型组1099.33±3.16149.35±4.38▲△▲△辛伐他汀组1074.11±3.1388.62±1.61▲△●●▲△●茵陈五苓散低剂量组1069.46±1.3678.95±1.56▲△●▲△●茵陈五苓散高剂量组1043.22±2.0052.62±1.43注：与正常组比较，▲P＜0.01；与模型组比较，△P＜0.01；与辛伐他汀组比较，●P＜0.01，●●P＜0.05。3.药物对NAFLD大鼠血脂的治疗作用与正常组相比，模型组、辛伐他汀组与茵陈五苓散高、低剂量组大鼠血清TC、TG、LDL-C水平均显著升高（P＜0.01），而茵陈五苓散高剂量TC水平与正常组比较无明显改变（P＞0.05）；经治疗后，与模型组相比，各药物治疗组血清TC、TG、LDL-C水平均降低（P＜0.01）；与辛伐他汀组相比，茵陈五苓散高、低剂量组TC、TG、LDL-C水平差异有统计学意义，茵陈五苓散高、低剂量组低于辛伐他汀组（P＜0.01）；与茵陈五苓散低剂量组相比。茵陈五苓散高剂量组各指标均降低（P＜0.01）。（见表3）—表3各组大鼠TC、TG、LDL-C含量比较(x±s)组别nTC（mmol/L)TG（mmol/L)LDL-C（mmol/L)正常组100.50±0.040.40±0.040.20±0.04▲▲▲模型组102.17±0.172.46±0.071.49±0.06▲△▲△▲△辛伐他汀组101.05±0.071.73±0.030.77±0.03▲△▲△●▲△●茵陈五苓散低剂量组100.94±0.081.15±0.060.46±0.04▲△●▲△●▲△●茵陈五苓散高剂量组100.53±0.040.78±0.030.33±0.02注：与正常组比较，▲P＜0.01；与模型组比较，△P＜0.01；与辛伐他汀组比较，●P＜0.01。15 4.茵陈五苓散对NAFLD大鼠肝组织的修复作用正常组肝小叶廓清晰，细胞形态、小叶结构及汇管区均未见异常；模型组大鼠肝细胞脂肪变性，脂质沉积，空泡样变性，排列紊乱，汇管区炎症明显，伴有点片状坏死灶；辛伐他汀组肝细胞部分脂肪变性，空泡样变性、炎细胞浸润明显；茵陈五苓散低剂量组胞浆内仍有脂肪空泡，少量肝细胞坏死及炎性细胞浸润；茵陈五苓散高剂量组肝细胞有脂肪浸润，少许脂肪空泡。（见图1）表4可见，与正常组相比，模型组及各药物治疗组大鼠肝组织脂变均有不同程度加重（P＜0.01）。图1各大鼠肝组织病理变化（HE染色，×100）A.正常组B.模型组C.辛伐他汀组D茵陈五苓散低剂量组E.茵陈五苓散高剂量组16 表4各组大鼠肝组织脂肪变性分级比较脂变级别（分值）组别0分1分2分3分4分P正常组100000模型组00244▲▲辛伐他汀组02350▲▲茵陈五苓散低剂量组01630▲▲茵陈五苓散高剂量组35200▲▲注：与正常组比较▲P＜0.05,▲▲P＜0.01；5.茵陈五苓散对NAFLD大鼠血清Chemerin含量的影响与正常组相比，模型组、辛伐他汀组与茵陈五苓散高、低剂量组大鼠血清Chemerin含量均升高（P＜0.01）；经治疗后，与模型组相比，各药物治疗组Chemerin含量均有所降低（P＜0.01）；与辛伐他汀组相比，茵陈五苓散高、低剂量组Chemerin含量均有所降低（P＜0.01）；与茵陈五苓散低剂量组相比。茵陈五苓散高剂量组Chemerin含量降低（P＜0.01）。(见表5)—表5各组大鼠Chemerin含量比较(x±s)组别nChemerin（pg/ml）正常组10512.33±2.39▲模型组10871.52±4.98▲△辛伐他汀组10683.97±4.19▲△●茵陈五苓散低剂量组10662.24±2.49▲△●茵陈五苓散高剂量组10624.90±6.06注：与正常组比较，▲P＜0.01；与模型组比较，△P＜0.01；与辛伐他汀组比较，●P＜0.01。17 6.茵陈五苓散对肝组织中CYP2E1、NLRP3mRNA的影响与正常组相比，模型组、辛伐他汀组与茵陈五苓散高、低剂量组的CYP2E1、NLRP3mRNA基因表达均有所上调（P＜0.01）；经治疗后，与模型组相比，药物治疗组的CYP2E1、NLRP3mRNA基因表达均有所下调（P＜0.01）；与辛伐他汀组相比，茵陈五苓散低剂量组CYP2E1、NLRP3mRNA表达均无差异（P＞0.05），茵陈五苓散高剂量组的CYP2E1、NLRP3mRNA基因表达均有所下调(P＜0.01)。(见表6)RT-PCR熔解曲线显示：内参和CYP2E1、NLRP3的熔解曲线图显示一个尖锐高峰，表明此为特异性扩增，扩增产物稳定，数据可用。（见图2-4）—表6各组大鼠CYP2E1、NLRP3mRNA相对表达量的比较(x±s)-△△Ct-△△Ct组别nCYP2E1（2值）NLRP3（2值）正常组101.02±0.251.01±0.14▲▲模型组109.65±0.594.80±0.19▲△▲△辛伐他汀组104.68±0.223.62±0.23▲△▲△茵陈五苓散低剂量组104.30±0.113.65±0.23▲△●▲△●茵陈五苓散高剂量组102.58±0.392.71±0.17注：与正常组比较，▲P＜0.01；与模型组比较，△P＜0.01；与辛伐他汀组比较，●P＜0.01。熔解曲线图扩增曲线图图2内参β-action熔解曲线图及扩增曲线图18 熔解曲线图扩增曲线图图3CYP2E1熔解曲线图及扩增曲线图熔解曲线图扩增曲线图图4NLRP3熔解曲线图及扩增曲线图19 三、讨论1.中医对NAFLD的认识1.1NAFLD的中医病因病机传统医学并无非酒精性脂肪性肝病的病名，本病早期可无症状，其后期可常见乏力、右胁胀满不适、肝肿大、便溏、黄疸等症，最早记载见于《难经·五十六难》“肝之积，名曰肥气”，肥气之病是指体内膏脂过多的储积于肝脏，是引起脂肪肝直接的致病因素；《素问·痹论》“饮食自倍，肠胃乃伤”和清·尤怡“积聚之病，非独痰食气血，即风寒外感亦能成之”（《金匮翼·积聚统论》）及清·吴鞠通“肝气之郁，痰瘀阻络”（《吴鞠通医案》）、清·叶天士“湿从内生者，必其人膏梁酒體过度”（《临证指南医案▪湿》），揭示该病成因与情志、饮食、痰湿及瘀血有关。根据本病主要症状的临床特征，可归属于中医学“胁痛”、“肝著”、“积聚”、和“痞满”等范畴。中医认为脂肪属于膏脂,膏脂来源于水谷,属于津液的组成部分,是人体的营养物质。《灵枢·五癃津液别》曰：“五谷之津液和而为膏者”,清·张志聪曰：“中焦之气,蒸津液化其精微……溢于外则皮肉膏肥,余于内则膏育丰满”（《黄帝内经素问集注》）。津血膏脂均由水谷精微所化生，其化生及输布均有赖于肝脾正常的气化功能,且以脾胃的运化输布之职最为重要,如《素问·经脉别论》云：“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精”。水谷精微的代谢是人体各脏腑之间共同协调完成的复杂生理过程。脾为气血生化之源，主运化，又主水液，能为胃行其津液，为津液输布之枢纽。脾气充足则津液运化正常，则膏脂输布入内溢外发挥濡养之能。即膏脂的化生、转运及输布与脾密切相关。肝为五脏之一，居于右胁部，是人体重要而且最大的脏器，肝主疏泄，能调畅一身之气机升降出入，肝疏泄失司则阴阳气血之平衡、水液代谢及饮食运化等诸生理活动均受影响，正如清·周学海所说“凡脏腑十二经之气化，皆必借肝胆之气鼓舞之，始能调畅而不病。凡病之气结、血瘀、痰饮、附肿、鼓胀……皆肝气不舒畅所致也”（《读医随笔·卷四》）。肝胆气机郁滞，脾失健运则气血津液运化失常，膏脂转运输20 [8]布不利，既而渐聚为有行之邪，积于肝而成本病。本病系由于过食油腻、酒酪不节、外感湿浊、或脏腑虚损等原因，以致脾胃内伤，脾失健运，膏脂转运输布不利,而储积于肝。病位主要在肝,涉及脾胃、胆，病性属本虚标实证，在本为气虚,主要见肝脾气虚，在标为湿热、痰饮、气滞、瘀血等病理产物，且多兼夹出现。1.2中医药治疗NAFLD的研究现代医学对NAFLD治疗并没有专门的药物，对于NAFLD的治疗仅限治疗相关的代谢综合征及预防致病因素，如适量运动、合理饮食、药物（如胰岛素增敏[9-13]剂、调脂药、保肝剂）等综合治疗。而中医药通过辨证施治对NAFLD的治疗具有很大的优势。根据NAFLD的病机特点，临床上采用疏肝理气、健脾化痰、清热祛湿、活血祛瘀，化痰散结等多种治疗方法，此诸法的运用在改善脂质代谢、减少肝脏脂质蓄积、减轻肝细胞脂变等方面有良好的效果。因其机制的多层次、多环节、多靶点，使中医药在治疗NAFLD方面有着现代医学无法替代的优势。然而，现今中医药干预治疗NAFLD缺乏系统性的研究，尚未形成统一的诊疗标准，因此需进一步完善中医的诊疗方案，使之更好的服务于临床。［14］王小奇运用理气化痰祛瘀方（桃仁、生山楂、浙贝、郁金、香橼、泽泻）治疗NAFLD患者34例，与多烯磷脂酰胆碱胶囊进行对照。结果显示治疗组症状、［15］肝功能、血脂均较对照组有差异（P＜0.05）。邓达荣认为本病因饮食不节，过食肥甘，导致脾虚湿盛，湿浊内生，痰浊膏脂淤积所致。治疗当以健脾以绝浊脂代谢再生之源，用柴胡、白芍、二术、茯苓、泽泻、厚朴、枳实、法半夏、陈皮、丹参等药治疗75例NAFLD患者临床研究，以护肝片合熊去氧胆酸作为对照组，连续服用12周。结果：治疗组症状、B超、肝功能、血脂均较对照组有差［16］异（P＜0.05）。贾孟辉认为本病系因湿热内蕴，久之化热，灼津成痰，痰热互结，灼痰阻络者，治疗当以清热利湿为主。方用茵陈蒿汤加味治疗58例NAFLD患者。治疗3个月，结果显示体征、肝功能、血脂均改善显著。黄峰根据NAFLD的发病机理，将《金匮要略》苓桂术甘汤加入泽泻、山楂、川芎、桃仁、赤芍、川芎、姜黄、决明子、荷叶后改为颗粒剂，具有健脾化浊、行气化瘀之功能，用[17][18]于治疗NAFLD取得了较好的疗效。陆定波对于肝郁脾虚的NAFLD患者以疏肝健脾，祛湿化痰为主，选用小柴胡汤合二陈汤加减，痰瘀互结者选用抗纤软肝21 方加减治疗，湿热蕴结者予以茵陈四苓汤加减治疗，在临床上取得较好的疗效。[19]刘翰林将60例脂肪肝患者随机分为治疗组和对照组，对照组患者仅接受饮食调理并适量运动，治疗组并服用疏肝消脂方。对照组总有效率86.67%，治疗组[20]总有效率93.33%。范震观察110例非酒精性脂肪肝患者，观察组患者口服逍遥散合当归芍药散治疗，对照组患者则口服胆维他治疗，结果显示，观察组患者治疗前后临床症状、肝功能、B超、血脂等指标变化总有效率明显高于对照组。[21]胡洪涛等从痰瘀角度分析本病的病机，用柴胡温胆汤治疗本病患者，以多烯磷脂酰胆碱胶囊作为对照组，在治疗第３个月、６个月时分别对两组进行生化检查及评价证候积分，结果显示柴胡温胆汤除能明显改善患者症状外，还具有降脂保肝的作用，表明柴胡温胆汤能有效治疗NAFLD患者。中药的有效成分在NAFLD治疗方面也发挥着重要的作用。虎杖苷能改善胰岛素抵抗，减少脂肪动员，减轻或解除肝细胞的氧化超载，抑制肝脏炎症反应，从[22-23]而降低血脂、改善肝功能，保护肝细胞，达到治疗NAFLD的作用。小檗碱是黄连的主要有效成分，能降低血糖血脂，调节脂质代谢。研究发现小檗碱可上调小鼠肝脏磷酸腺苷蛋白激酶（AMPK）的磷酸化水平;同时降低脂肪合成相关基因的表达，如固醇调节元件结合蛋白-1c(SREBP-1c)、过氧化物酶体增殖活化受体(PPARγ)、脂肪酸合酶(FAS)等，从而增加脂肪酸氧化，抑制脂质合成，改[24]善肝脏脂肪变性。雷公藤红素主要来源于雷公藤的根皮，是一种醌甲基三萜化合物，具有显著的抗氧化作用。有研究认为雷公藤红素能有效改善肝细胞胰岛素抵抗、控制血糖和调节糖代谢相关参数，同时可以减轻肝脏和脂肪组织的氧化应［25］激和脂质累积。2.现代医学对NAFLD的认识NAFLD是除酒精之外的多种致病因素引起的脂质在肝组织异常沉积，以弥漫性肝细胞气泡样脂肪样变为主要特征的临床病理综合征。NAFLD在临床上主要包[1]括单纯性脂肪（SS）、脂肪性肝炎（NASH）、脂肪性肝纤维化、肝硬化和肝癌。根据有无饮酒，将脂肪肝(FL)分为NAFLD和AFLD。NAFLD的发生、发展主要涉及到遗传、环境、代谢及生活方式等因素，其发病机制非常复杂，迄今尚未完全阐[26]明。由Day等提出的“二次打击学说”是目前普遍公认的比较成熟的理论。在22 多种致病因素综合作用下，机体的脂质代谢发生紊乱，引起肝脏对FFA吸收增加，并且过量合成TG储积在肝细胞内，肝线粒体的氧化磷酸化和脂肪酸氧化反应受阻，极低密度脂蛋（VLDL）的合成分泌减少，TG转运障碍等，再加上肝脏脂质的合成增加，从而引起肝内脂肪蓄积，这就是所谓的第一次打击。随着肝细胞的脂质进一步蓄积，肝细胞氧化应激和脂质过氧化产生过量的脂质毒性产物如丙二醛、4-羟基壬酸等，加速肝细胞的凋亡和坏死，同时激活免疫细胞分泌大量的细胞因子（TNF-α、IL-1β、IL-8等），促进肝组织的炎症反应。细胞因子、脂质毒性产物、氧化应激、线粒体功能障碍，反过来促进脂质的蓄积，加剧肝细胞[27-29]的病变，形成第二次打击。可见FFA及其代谢产物是导致NAFLD的主要原因，[30]特别是由FFA介导的肝细胞脂性凋亡是NAFLD发生发展的关键。肝脏的脂质沉积是由于甘油三酯的供应、形成、消耗和肝脏氧化的平衡被打破所致。NAFLD的潜在脂质来源包括血浆中脂肪细胞源性的非酯化脂肪酸、通过脂肪机制合成的脂肪酸及食物摄取的脂肪酸。食物摄取的脂肪酸进入肝脏有两种途径：通过对小肠吸收的乳糜微粒残粒的吸收；通过游离脂肪酸池的溢出。肝脏中近60%～80%的甘油三酯来自血浆中游离脂肪酸，25%的甘油三酯来源于新生脂肪。食物摄取的脂肪占提供给肝脏脂肪的15%，甘油一酯和游离脂肪酸在小肠被吸收，并在肠上皮细胞合成甘油三酯。然后结合进乳糜微粒，并向脂肪组织释放[31]游离脂肪酸。3.Chemerin、CYP2E1及NLRP3与NAFLD发病的关系3.1Chemerin与NAFLDChemerin又被称为他扎罗汀诱导基因2(tazaroteneinducedgene2，TIG2)或视黄醇受体反应蛋白2(retinoicacidreceptorresponder2，RARRES2)，Chemerin是一种由163个氨基酸残基组成的细胞因子，其受体包括趋化因子样受体（CMKLR1）、G蛋白偶联受体(GPR1)、C-C趋化因子样受体2(CCRL2)，主[32][33]要分布在白色脂肪组织和肝脏。Goralski等在前脂肪细胞的细胞实验中，发现前脂肪细胞在分化成脂肪细胞的过程中，ChemerinR的mRNA的表达水平上调。分化13天后，Chemerin表达水平显著增加，是分化起始时的300倍。并且随着前脂肪细胞的分化成熟，其核因子PPARγ的表达也上调。同时，SGR还发现23 在前脂肪细胞分化的前3天内用Chemerin或者ChemerinRsiRNA干扰，能够显著抑制前脂肪细胞的分化。分化8天后，ChemerinsiRNA组的前脂肪细胞仍保持成纤维细胞样，而chmerinRsiRNA组可见脂质蓄积的大细胞和成纤维细胞样细胞，且PPARγ表达下调显著。而前脂肪细胞分化4天后再予以干扰则细胞表型未见明显改变，说明Chemerin/chmerinR信号具有促进脂肪细胞分化作用，并[34]［35］且可能参与调节脂肪的形成。钱晓武等通过用蛋氨酸胆碱缺乏饲料(MCD)诱导NAFLD，观察大鼠肝脏Chemerin及其受体CMKLRl表达的变化，较胆碱添加［36］组，MCD缺乏组Chemerin及其受体的表达上调显著（P＜0.01）。Klusek等的研究发现，在NAFLD患者中chemerin及其受体的基因表达水平均升高，同时TNF-a与IL-6的表达亦上调。研究表明，Chemerin能通过旁分泌途径，促进炎性因子（IL-6、TNF-α等）释放，导致肝脏炎症反应，同时还能促进脂肪酸在肝［2］脏的储积，诱导肝细胞脂肪样变，参与NAFLD的发生。3.2CYP2E1与NAFLD细胞色素P4502E1（CYP2E1）是细胞色素P450家族的重要成员，主要存在于肝脏，CYP2E1是肝脏脂肪酸氧化的关键酶，激活的CYP2E1对脂肪酸进行羟化反应，羟化后的脂肪酸经脱氢产生β二羟酸，然后经β氧化途径进行氧化分解，在氧化分解过程中产生过量自由基及醛类等毒性代谢产物，导致肝细胞损伤，加[3]剧NAFLD的形成。CYP2E1活性提高可引起氧化应激(Oxidativestress，OS)，导致线粒体的损伤，并加速肝细胞的损害。在脂肪酸、乙醇等代谢底物诱导下，CYP2E1产生氧自由基及醛类等毒性代谢产物，进而影响脂肪酸的合成及代谢，[37][38]导致脂肪酸在肝脏的蓄积，加剧NAFLD的形成。颜斌等报道，经维格列汀干预的NAFLD大鼠的CYP2E1mRNA表达下调明显（P＜0.01），而高脂饮食组CYP2E1mRNA表达上调明显（P＜0.01），且CYP2E1mRNA的表达与血脂水平呈正相关性。研究表明，CYP2E1表达变化与NAFLD引起的肝脏损伤程度有着密切的关系，CYP2E1可能参与了NAFLD的发生和发展。3.3NLRP3与NAFLDNod样受体蛋白3(NLRP3)炎性体由3个部分组成，包括NLRP3、半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶1(cysteine-requiringaspartateprotease-1，caspase-1)和凋24 亡相关斑点样蛋白(apoptosis-associatedspeck-likeproteincontainingCARD，ASC)是外源性或内源性危险信号的细胞质内感受器，具有调节机体炎症反应的功能。当NLRP3被激活时，使pro-caspase-1变为成熟的caspase-1，进[39]而催化IL-1β的前体转变为有活性的IL-1β，并被释放到细胞外。活化后的IL-1β进一步激活IL-1受体，形成具有放大效应的自身调节环路，促使多种细胞因子如TNF-α、IL-10等分泌，最终导致“瀑布式”的炎症级联反应。Csak等[40]在高脂饮食诱导的NAFLD小鼠模型中观察到，肝细胞中前体NLRP3、ASC和casepase-1mRNA表达上调，且活性的casepase-1及IL-1β表达上调（P＜0.01，P＜0.05）。隋永恒等通过饱和脂肪酸刺激小鼠的肝细胞，发现NLRP3和IL-1βmRNA表达上调（P＜0.05）；而不饱和脂肪酸处理则NLRP3蛋白表达下调（P＜0.05）。提示不同种类的脂肪酸对NLRP3有不同影响，饱和脂肪酸可引起肝内NLRP3表达上调，激活相关炎症反应。研究表明NLRP3炎性体在肝脂质代谢紊乱[41]及NAFLD发生发展中发挥重要作用。4.茵陈五苓散治疗NAFLD的作用机理4.1茵陈五苓散组方原理及现代研究茵陈五苓散出自东汉张仲景所著《金匮要略》卷中，曰：“黄疸病，茵陈五苓散主之”，茵陈五苓散由茵陈、桂枝、茯苓、泽泻、猪苓、茯苓组成。清·邵步青：疸因土虚受湿；湿热乘脾，黄色乃见。茵陈专理湿热，发黄者所必用也。佐以猪苓、泽泻，则水液分于膀胱；佐以白术、茯苓，则土旺可以胜湿。桂为向导，令诸药直达病所，无不克矣。（《四时病机》）。可见本方具有清热利湿健脾之功。方中茵陈为君药，味苦、辛，性微寒，《神农本草经》中列为上品，谓之能除“热结黄疸，久服轻身益气耐老”，《本草钩述元》曰“发陈致新，与他味之逐湿热者殊，而渗利为功者，尤难相匹”，其药性平和,有苦寒而不伤正、清热而不伤胃的特点，张锡纯谓之茵陈“禀少阳初生之气”，“善清肝胆之热，兼理肝胆之郁”。白术味苦、甘、性温。具补气健脾，燥湿利水，止汗,安胎之功。明·缪希雍曰“术，其气芳烈，其味甘浓，其性纯阳，为安脾胃之神”（《神农本草经疏》），25 明·倪朱谟云“白术，乃扶植脾胃，散湿除痹，消食除痞之要药。脾虚不健，术能补之胃虚不纳，术能助之”（《本草汇言》）。白术，既能燥湿实脾，又能缓脾生津，湿燥则脾实，脾缓则津生，白术与茵陈合用，能肝脾同调，条畅气机，健脾助化，运化复常，则湿热自除。茯苓甘淡，性平。有渗湿利水，益脾和胃，宁心安神之效。《神农本草经》曰：“主胸胁逆气，忧患惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便”，魏·陶弘景曰：“止消渴，好睡，大腹，淋沥，膈中痰水，水肿淋结。开胸腑，调脏气，伐肾邪，长阴，益气力，保神守中”（《名医别录》），明·张介宾曰：“茯苓,能利窍去湿，利窍则开心益智，导浊生津；去湿则逐水燥脾，补中健胃，祛惊痫,厚肠藏,治痰之本,助药之降”（《本草正》）。茯苓能助白术健运脾气、运化水液，以杜其源。猪苓味甘、淡，性平。具有利水渗湿之功。《神农本草经》云：“利水道”，金·李杲《用药心法》曰：“苦以泄滞,甘以助阳,淡以利窍,故能除湿利小便”（《用药心法》）。明·贾所学曰：“猪苓味淡，淡主于渗，入脾以通水道，用治水泻湿泻，通淋除湿，消水肿，疗黄疸，独此最为捷”（《药品化义》），茯苓、猪苓合用，淡渗利水、健脾安神，增强利水渗湿之力。泽泻味甘,性寒。有利水渗湿,泄热之功。《本草汇言》曰：“利水之主药。利水，人皆知之矣，丹溪又谓能利膀胱、包络之火，膀胱包络有火，病癃闭结胀者,火泻则水行，行水则火降矣，水火二义，并行不悖”。明·李中梓《本草通玄》曰：“相火妄动而遗泄者,得泽泻清之而精自藏，气虚下陷而精滑者，得泽泻降之而精愈滑矣”（《本草通玄》），贾所学曰：“除湿热，通淋浊，分消痞满，透三焦蓄热停水，此为利水第一良品”（《药品化义》）。桂枝味辛、甘,性温。有发汗解表，温通经脉，通阳化气之效。《神农本草经》曰：“主上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节”，《名医别录》曰“温经通脉,止烦出汗”，清·邹澍云：“和营、通阳、利水、下气、行气、补中，为桂枝六大功效”（《本经疏证》）。桂枝合诸药可温经通脉，温阳化气，以复三焦、膀胱气化之职。本病系湿热长期稽留，或内伤饮食，致使中焦壅塞，气机不畅，肝胆失其疏泄条达，久则肝郁脾虚，痰瘀互结，病势缠绵难愈，渐至肝积，本病虚实夹杂，26 本虚标实，需标本同治。故本方用茵陈清肝胆之湿热，利小便而导稽留之湿热毒邪外出，同时能畅达肝气，恢复气机升降；配伍猪苓、茯苓、泽泻以增强茵陈利水排浊之功；白术健脾化湿，固护后天之本，恢复脾土治水之功，达到治本之效；桂枝能温通血脉，恢复气血流转。共奏清热利湿、健脾化浊之功，可用于治疗痰湿蕴结证之非酒精性脂肪性肝病。现代研究显示，茵陈五苓散（茵陈、猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝）各药[42-48]［49］均有防治肝病的作用。马小娟用茵陈五苓散加味治疗由D-氨基半乳糖所致的化学性肝损伤大鼠，结果显示茵陈五苓散组大鼠肝功能及血脂降低显著，优［50］于对照组（P＜0.01）。说明茵陈五苓散对肝损伤具有保护作用。杨建桥等采用复合因素造成小鼠肝纤维化模型，用茵陈五苓散干预，结果：茵陈五苓散高剂量组较其他组，其肝功能及血脂水平降低显著（P＜0.01）。提示茵陈五苓散对［51］肝纤维化小鼠具有保护作用。阳航运用茵陈五苓散治疗50例NAFLD患者，对照组采用脂必妥治疗，治疗2个月后，茵陈五苓散组患者的肝功能各项指标均明显优于对照组（P<0.01），总有效率为88.0%高于对照组的56.0%（P<0.01）。［52］刘慕将80例NAFLD患者随机分为治疗组和对照组，2组均采用控制饮食，常规运动和西药降脂治疗，而治疗组在此基础上加用茵陈五苓散治疗，治疗8周后，2组血脂及肝功能均较治疗前明显改善（P<0.05），且治疗组改善优于对照组（P<0.05）。4.2茵陈五苓散对NAFLD大鼠模型的治疗效果①一般情况及肝组织病理变化本实验研究显示，大鼠在高脂饲料喂养24周后，模型组大鼠较正常组出现体重增加，食欲减退，毛凌乱光泽度差，不喜活动，肝指数、病理总分、肝功能及血脂均升高，并且肝组织病理切片显示模型组大鼠肝细胞脂肪变性显著，脂质沉积，汇管区炎症明显，伴有点片状坏死灶，其结果与现代研究一致，说明本实验NAFLD模型成功复制。在经过6周的给药治疗后，较模型组，各治疗组均显著改善肝脏脂肪变性、小叶内炎症、气球样变评分及病理总分，降低体质重、肝指数（P<0.01）。提示辛伐他汀及茵陈五苓散均能调节肝脏脂肪的代谢，改善肝内炎症、水肿等病理表现，并且茵陈五苓散高剂量组效果优于辛伐他汀组及茵陈五苓散低剂量组。27 ②血清血脂及肝功能大鼠经造模24周后，与正常组相比，模型组大鼠血清ALT、AST、TC、TG、LDL-c均明显升高（P<0.01），经药物治疗6周后，各药物治疗组中肝功能及血脂均有不同程度降低，且茵陈五苓散高剂量组优于辛伐他汀组及茵陈五苓散低剂量组。提示茵陈五苓散具有调节体内脂肪代谢，减轻脂肪的蓄积，改善肝功能，本方中茯苓、泽泻、白术、猪苓、桂枝能健脾化湿，促进机体对脂质（TC、TG）的吸收利用，进而减少肝脏脂肪的蓄积，同时茵陈能清肝之湿热，使肝之热得清，湿得化，即茵陈能抑制炎性细胞分泌炎性因子，减轻肝脏的炎症反应，进而保护[43-48]肝脏，从而达到治疗NAFLD的效果。③肝组织中Chemerin、CYP2E1及NLRP3本实验研究显示，造模成功后，与正常组相比，模型组中Chemerin蛋白、CYP2E1及NLRP3mRNA表达均显著升高（P<0.01），而药物治疗组中各指标均降低，其中茵陈五苓散高剂量组疗效最显著（P<0.01）。提示Chemerin、CYP2E1及NLRP3与NAFLD的发生发展有着一定关联，现代研究显示，Chemerin能促进肝脏脂质的合成与蓄积，同时能诱发和加剧炎症反应，破坏肝细胞结构，影响肝组织脂质的代谢；CYP2E1能促进脂质过氧化并产生强毒力脂质过氧化产物，破坏线粒体，损害肝细胞，影响脂质的代谢；激活的NLRP3能促进多种炎性因子的分泌，导致炎症反应，进而影响脂质代谢，促进肝细胞脂样变。茵陈五苓散由茵陈、茯苓、白术、猪苓、泽泻、桂枝组成，研究表明，茵陈、茯苓、猪苓、桂枝、泽泻具有抑制炎性因子的分泌，减轻炎症反应；同时茵陈、泽泻、猪苓也能促进脂质代谢，减轻肝脏脂质的蓄积。因此可推断，茵陈五苓散可通过下调Chemerin、CYP2E1、NLRP3蛋白的表达，改善脂质代谢，减轻肝细胞脂肪变性程度，减缓NAFLD的发生发展进程。④辛伐他汀阳性对照药辛伐他汀（simvastatin）是一类新型的降血脂药物，是HMGCOA还原酶（HMGCoAreductase）抑制剂，而HMGCoA还原酶是合成胆固醇的限速酶，辛伐他汀通过抑制HMGCOA还原酶的活性，阻断胆固醇的合成。继而激活细胞表面的LDL［53］受体，加速LDL的分解代谢。当机体的脂质代谢发生紊乱，引起肝脏对FFA吸收增加，并且过量合成TG储积在肝细胞内，肝线粒体的氧化磷酸化和脂肪酸28 氧化反应受阻，从而引起肝内脂肪蓄积，引起本病的发生。辛伐他汀通过抑制胆固醇的合成，进而降低脂肪酸的合成，在一定程度上能缓解肝内脂肪的蓄积，减缓NAFLD发病进程。本实验结果显示，与模型组相比，辛伐他汀组各指标均明显降低（P<0.01），表明辛伐他汀能缓解肝内脂肪的蓄积，减缓NAFLD发病进程，与现代研究结果一致。与辛伐他汀组相比，茵陈五苓散低剂量组中肝指数、肝功能、血脂及Chemerin均降低（P<0.05、P<0.01），CYP2E1及NLRP3mRNA无统计差异（P＞0.05），茵陈五苓散高剂量组中各指标均明显降低（P<0.01），表明茵陈五苓散疗效优于辛伐他汀。现代研究显示，茵陈五苓散各药物均有抗炎护肝等作用，并且茵陈五苓散具有抗肝纤维化、炎性肝损伤、药物性肝损伤等作用。可见茵陈五苓散对肝病的防治具有多层次、多环节、多靶点等特点，因此，茵陈五苓散对NAFLD的治疗效果优于辛伐他汀。综上所述，茵陈五苓散可能通过下调Chemerin、CYP2E1、NLRP3蛋白的表达，改善脂质代谢，减轻肝细胞脂肪变性程度，从而减缓NAFLD的发生发展进程。5.问题与展望NAFLD发病机制的研究已经较为深入,本课题所观察的指标仅从细胞因子探讨其发病机制,具有一定的研究意义。如果本课题将细胞因子相关信号传导通路作进一步研究,则具有更大的研究意义。本研究通过高脂饮食喂养24周复制NAFLD大鼠模型,并应用药物干预6周,周期尚短,如果能将药物干预周期作相应延长,将有利于茵陈五苓散不同剂量对NAFLD的疗效判定。中药成分复杂,不管是单味药还是复方,都是一个复杂的化学成分库,在发挥作用时各化学组分之间相互协同或者相互抑制,造成作用途径的多样化和作用结果的复杂化。目前,许多药用的活性化合物在体内的作用机理并不清楚,如何利用现代系统生物学如基因组学、转录组学、蛋白质组学、代谢物组学等,对中药的多环节、多靶点调整作用进行研究,揭示中药单方、复方的作用机理,阐明药物作用的物质基础及内在的配伍规律,这将是我国广大科研工作者共同课题29 四、结论1.茵陈五苓散能改善NAFLD大鼠脂质代谢，减轻肝细胞脂肪变性程度，减缓大鼠脂肪肝变的发生发展进程。2.其机理可能与下调Chemerin水平、降低CYP2E1及NLRP3基因表达表达有关。30 致谢3年的时间转瞬即逝，首先，向我的导师艾碧琛老师表示由衷的感谢和诚擎的祝福，感谢艾老师在学习、生活中给予的指导和帮助，以及教研室老师们无私的帮助。在毕业之际，祝福各位老师身体健康，工作顺利。其次感谢谭婷、田秋慧、欧阳心怡、徐晴、彭竑程、戴一天等在实验和工作中的热情帮助和支持。衷心感谢一直在背后默默支持我，帮助过我的每一个人，谢谢你们！最后再次向所有关心帮助过我的人们致以深深的谢意！感谢！31 参考文献[1]BaffyG,BruntEM,CaldwellSH.Hepatocellularcarcinomainnon-alcoholicfattyliverdisease:anemergingmenace[J].Journalofhepatology，2012，56(6):1384-1391.[2]Paola,Dongiovanni，Stefano，etal．Hepatocellularcarcinomainnonalcoholicfattyliver:Roleofenvironmentalandgeneticfactors[J]．WorldJournalofGastroenterology,2014,20(36):12945-12955．[3]LiX,MaJ,JingC,etal.ExpressionalterationsofcytochromesP4501A1,2E1,and3A,andtheirreceptorsAhRandPXRcausedby1-octyl-3-methylimidazoliumchlorideinmousemammarycarcinomacells[J].Chemosphere,2013,93(10):2488-2492.[4]马小娟.加减菌陈五苓散对实验性肝损伤的保护作用及其作用机理研究[D].广州中医药大学,2009.[5]周海涛,洪振丰.脂肪肝的动物模型研究进展[J].福建中医学院学报,2008,18（2）:68－71．[6]陈奇.中药药理实验研究方法学第3版[M].北京:人民卫生出版社,2011：125-126.[7]TheChineseNationalWorkshoponFattyLiverandAlcohol＆LiverDiseasefortheChineseLiverDiseaseAssocicetion.Guidelinesformanagementofnonalcoholicfattyliverdisease:anupdatedandrevisededition[J].ChinJGastroenterolHepatol,2010,16(6):483-487．[8]魏国华,范建高.脂肪性肝病的流行现状与自然转归[J].肝脏,2006,11(6):438-439.[9]郭广英,刑建华,卢干,张晔等.饮食调节及运动疗法对非酒精性脂肪肝患者的疗效观察[J].内蒙古医学杂志，2007，3(1):46～48.[10]HarrisonSA,TorgersonS,HayashiP,etal.VitaminEandVita-minCtreatmentimprovesfibrosisinpatientswithnonalcoholicsteatohepatitis[J].AmJGastroenterol,2003,98:2485-2490.[11]徐可树,余姣等.保肝药物在非酒精性脂肪性肝病中的应用[J].临床消化病杂志.2007，19(4):214-216.[12]AnguloP.Useofursodeoxycholicacidinpatientswithliverdisease[J].CurrGastroenterolRep,2002,4:37.32 [13]ChalasaniN,YounossiZ,LavineJE.etal.Thediagnosisandmanagementofnon-alcoholicfattyliverdisease:practiceGuidelinebytheAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases,AmericanCollegeofGastroenterology.andtheAmericanGastroenterologicalAssociation[J].Hepatology.2012,55(6):2005-23.[14]王小奇,刘庆生,桑怡,等.理气化痰祛瘀方治疗非酒精性脂肪肝34例临床研究［J］.浙江中医杂志,2012,47（9）:637-638.[15]邓达荣.疏肝健脾化痰法治疗非酒精性脂肪肝75例临床研究［J］.国医论坛，2008，23（1）：17-18.[16]贾孟辉,和晓春,贺晓慧.茵陈蒿汤加味治疗脂肪肝58例[J].陕西中医,2006，12:1524-1525.[17]黄峰.加味苓桂术甘汤治疗非酒精性脂肪肝痰瘀互结证30例[J].2012,33(2):180-182.[18]朱茂龙.陆定波治疗非酒精性脂肪肝经验[J].湖北中医杂志,2016,11(11):27-28.[19]刘翰林,董汉彬,王磊,等.中医药治疗非酒精性脂肪肝的疗效及对肝脏CT值的影响[J].世界华人消化杂志,2015,13(7):75-77.[20]范震.逍遥散合当归芍药散治疗非酒精性脂肪肝临床观察[J].亚太传统中医药,2014,13(4):139-140.[21]胡洪涛,蒋开平,李建鸿,等.柴胡温胆汤治疗非酒精性脂肪肝50例临床观察[J].中医临床研究,2012,04(10):3-5.[22]张霖,陈育尧,孙学刚,等．虎杖苷对非酒精性脂肪肝大鼠保护作用及机制研究[J]．陕西中医，2010，31(6)：756-758．[23]江庆澜,潘锦瑶,马军,等.虎杖水提液对非酒精性脂肪肝大鼠脂肪组织基因表达的调控作用[C]//中华医学会第七次全国消化病学术会议论文汇编(下册).2007.885-886．[24]KimWS，LeeYS，ChaSH，etal.BerberineimproveslipiddysregulationinobesitybycontrollingcentralandperipheralAMPKactivity［J］.AmJPhysiolEndocrinolMetab，2009，296(4):E812.[25]KimJE,LeeMH,NamDH,etal.Celastrol,anNF-κBinhibitor,improvesinsulinresistanceandattenuatesrenalinjuryindb/dbmice.[J].PlosOne,2013,8(4):e62068.[26]DayCP，JamesOFW.Steatohepatitisataleoftwo"hits"?[J].Gastroenterology1998，33 114:842-884.[27]Garcia-CompeanD,Jaquez-QuintanaJO,Gonzalez-GonzalezJA,etal.Livercirrhosisanddiabetes:riskfactors,pathophysiology，clinicalimplicationsandmanagement[J].WorldJGastroenterol.2009;15(3):280-8.[28]CohenJC，HortonJD，HobbsHH.Humanfattyliverdisease:oldquestionsandnewinsights[J].Science.2011;332(6037):1519-23.[29]LiuQ，BengmarkS，QuS.Theroleofhepaticfataccumulationinpathogenesisofnon-alcoholicfattyliverdisease（AFLD）[J].LipidsHealthDis.2010;9:42.[30]GrattaglianoI,DeBO,BernardoTC,etal.Roleofmitochondriainnonalcoholicfattyliverdisease--fromorigintopropagation.[J].ClinicalBiochemistry,2012,45(9):610.[31]EinhornD,ReavenGM,CobinRH,etal.AmericanCollegeofEndocrinologyPositionStatementontheInsulinResistanceSyndrome*[J].EndocrinePracticeOfficialJournaloftheAmericanCollegeofEndocrinology&theAmericanAssociationofClinicalEndocrinologists,2003,9(3):237.[32]WittamerV,FranssenJD,VulcanoM,etal.Specificrecruitmentofantigen-presentingcellsbychemerin,anovelprocessedligandfromhumaninflammatoryfluids[J].JExpMed,2003,198(7):977-985.[33]GoralskiKB，MccarthyTC，HannimanEA，etal.Chemerin，anoveladipokinethatregulatesadipogenesisandadipocytemetabolism[J].JBiolChem.2007，282(38):28175-28188.[34]JingY，NaA，JianD，etal．ProtectiveeffectofliraglutideagainstERstressintheliverofhigh-fatdiet-inducedinsulin-resistantrats［J］．Endocrine，2015,49(1):106-118．[35]钱晓武，范竹萍,汪晓红,等．改良蛋氨酸胆碱缺乏饮食喂养的非酒精性脂肪性肝炎大鼠模型的建立［J］.世界华人消化杂志,2007,15(28):2983-2989．[36]Klusek-OksiutaM，Bialokoz-KalinowskaI，TarasowE，etal.Chemerinasanovelnon-invasiveserummarkerofintrahepaticlipidcontentinobesechildren［J］.ItalianJournalofPediatrics，2014，40(1):1-7.34 [37]史洪涛，陈东风，熊仁平,等．肝细胞色素P4501A1、2E1在非酒精性脂肪肝发病中的作用［J］．中华消化杂志，2004，24(6):358－360．[38]颜斌,李婷,彭正良.维格列汀对非酒精性脂肪肝病大鼠脂肪酸w氧化关键酶CYP1A1及CYP2E1表达的影响[J].广东医学,2016，37(5):670-673.[39]隋永恒，连敏,华静等.体内外高脂对肝脏NLRP3炎性小体相关基因表达的影响[J].胃肠病学，2014，19(1):12-16.[40]CsakT，GanzM，PespisaJ，etal.Fattyacidandendotoxinactivateinflammasomesinmousehepatocytesthatreleasedangersignalstostimulateimmunecells.Hepatology，2011，54(1):133-144.[41]SchmöckerC,WeylandtKH,KahlkeL,etal.Omega-3fattyacidsalleviatechemicallyinducedacutehepatitisbysuppressionofcytokines[J].Hepatology,2007,45(4):864.[42]唐慧,周雯,李慧.茵陈蒿油对小鼠急性酒精性肝损伤的保护作用[J].中国卫生检验杂志，2008,18(8):1498-1500.[43]王茜.茵陈的药理作用及其主要化学成分药物代谢动力学研究进展[J].安徽中医学院学报,2012,31(04):87-90.[44]肖飞艳,冯育林,杨世林,王跃生.泽泻化学成分的研究进展[J].中药新药与临床药理，2009，05:491-495.[45]梁学清，李丹丹，黄忠威.茯苓药理作用研究进展[J].河南科技大学学报(医学版)，2012，02:154-156.[46]李雯瑞,梁宗锁,陈德育.猪苓生物学特性的研究进展[J].西北林学院学报，2012，06:60-65.[47]杨娥，钟艳梅，冯毅凡.白术化学成分和药理作用的研究进展[J].广东药学院学报，2012，02:218-221.[48]许源,宿树兰,王团结,段金廒,王振中.桂枝的化学成分与药理活性研究进展[J].中药材,2013,04:674-678.[49]马小娟,颉东升,何国梁等.加味茵陈五苓散对免疫性肝损伤保护作用及其机理研究[J].时珍国医国药,2009,20(9):2315-2318.DOI:10.3969/j.issn.1008-0805.2009.09.102.[50]杨建桥,严清和.茵陈五苓散对脂肪性肝纤维化小鼠的保护作用[J].中国现代医生，2011，35 20:13-14+17.[51]阳航.茵陈五苓散治疗非酒精性脂肪肝的临床研究[J].中外医学研究,2015,13(05):39-40.[52]刘慕.茵陈五苓散治疗非酒精性脂肪肝疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2016,25(06):636-638.[53]杨熙.辛伐他汀治疗急性心肌梗死后血脂及高敏C-反应蛋白的变化[J]．吉林医学，2011，02:257-258．36 综述非酒精性脂肪性肝病中医治疗概述12何栋、谭婷、田秋慧、艾碧琛（湖南中医药大学中医学院，湖南长沙，410208）摘要：非酒精性脂肪肝病(NAFLD)指排除酒精和其他明确的损肝因素所致的肝细胞弥漫性脂肪变性以及脂肪（主要为甘油三酯）贮积为主要特征的临床病理综合征。目前，该病的发病机制错综复杂，西药尚缺乏治该病的特效药，而中医药在治疗NAFLD方面具有安全、毒副作用低等优势。本文就中医药治疗NAFLD的研究进展进行概述，旨在为NAFLD的临床治疗提供参考。关键词：非酒精性脂肪性肝病病；中医药；治疗AbstractNonalcoholicfattyliverdisease(NAFLD)referstotheexclusionofalcoholandotherliverdamagecausedbyliverdamagecausedbydiffusesteatosisandfat(mainlytriglyceride)storageasthemainfeatureoftheclinicalpathologicalsyndrome.Atpresent,thepathogenesisofthediseasecomplex,westernmedicineisstillalackofcureforthedisease,andChinesemedicineinthetreatmentofNAFLDhassafety,sideeffectsandotheradvantages.ThisarticlesummarizestheresearchprogressofNAFLDintraditionalChinesemedicine,andaimstoprovideareferencefortheclinicaltreatmentofNAFLD.Keywords:NAFLD;Chinesemedicine;treatment项目来源：湖南中医药大学大学生创新课题(1022/0001019010)1第一作者：何栋，在读研究生，2通讯作者:艾碧琛，副教授，硕士生导师37 非酒精性脂肪肝(NAFLD)是现代医学病名，是一种无过量饮酒史，以肝实质细胞弥漫性脂肪变性以及脂肪（主要为甘油三酯）贮积为主要特征的临床病理综合征。根据病变是否伴有炎症和纤维化分为单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪肝炎和NASH相关性肝硬化。在我国，非酒精性脂肪肝患病率高达15%左右，已经成为我［1-3］国的第二大肝病，仅次于慢性病毒性肝炎，且其发病率仍在逐年持续增高，已严重威胁到人类健康。由于NAFLD潜在的危害性和及时干预的可逆性，如能被［4］早期发现并及时治疗，则可阻止其进一步发展，且能使其逆转。目前西医缺乏治疗非酒精性脂肪肝的特效药物，而中医药治疗具有一定的优势。1.病因病机本病早期可无症状,其后常以乏力、右胁胀满、隐痛不适、肝肿大、便溏、轻度黄疸或形体丰肤等为主症，最早记载见于《难经·五十六难》“肝之积,名曰肥气”，故也称之肥气病，是指体内肥脂之气过多地蓄积于肝脏；《素问·痹论》“饮食自倍,肠胃乃伤”和《金匮翼·积聚统论》“积聚之病,非独痰食气血,即风寒外感亦能成之”及吴鞠通“肝气之郁,痰瘀阻络”,《临证指南医案·湿》“而但湿从内生者，必其人膏梁酒體过度”，揭示该病成因与情志、饮食、痰湿及瘀血有关。根据脂肪肝以右上腹不适、右胁疼痛、神疲乏力等为主要症状的临床特征,可归属于中医学“胁痛”、“肝著”、“积聚”、和“痞满”等范畴。非酒精性脂肪性肝病的病位主要在肝，但其与脾胃的关系密切，久病可及肾。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证篇》云:“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”可见肝与脾之间的密切关系。肝属木，主疏泄，喜条达而恶抑郁。全身气机通畅与否，靠肝的升发条达；如肝之疏泄正常，全身脏腑经络之气的运行畅达有序，气能运血、布津，故使津血畅达而无瘀滞；反之，则气血滞塞，布化失施，无形之阻渐聚为有形之邪，湿浊痰瘀积于肝脏而成脂肪肝。五行中木克土，木亢则乘土，如唐容川《血证论·卷一》中说:“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏达之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所不免。”同时木旺抑土，湿邪渐生，加重病情的进展。日久脾胃虚损，甚者先天之源影响后天之本，正气亏虚。因此正虚邪实是本病的根本病机。正如《素问·刺法论》云:“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”38 2.辨证分型临床上关于本病的辨证分型并没有统一的标准，辨证分型的不同来源于对本病病因病机认识的不同，医家们各抒己见，但是病位在肝，与脾肾相关，从湿、［5］痰、滞、瘀、虚等发面来进行辨证分型的根本原则是一致的。危北海等将本［6］病分肝郁气滞、痰湿内蕴、湿热蕴结、痰瘀互结四种证型。王雁翔等通过调查475例脂肪肝患者，总结出非酒精性脂肪肝患者共46种不同的症状，并根据频数的多少将脂肪肝分成４种中医证型，认为脾肾亏虚兼肝郁型（296例）最多，还包括脾肾亏虚型（42例）、脾虚痰热型（75例）、未定型（62例）。夏时金［7］指出本病根本病因在于水湿、痰饮、脂浊及瘀血胶着互结，导致肝、脾、肾功能失调，认为应从以上几方面进行辨证论治，将非酒精性脂肪肝患者分为湿热困脾型、肝郁脾虚型、肝肾阴虚型、肝络痹阻型四种证型。［8］王玉萍将非酒精性脂肪肝患者辨证分为七种证型，并且根据Ｂ超将本病分为早期及轻、中、重度，通过分析调查认为肝气郁滞和肝郁脾虚型多处本病的早期阶段，痰湿内阻型和湿热蕴结型多处于轻度阶段，气滞血瘀型和痰瘀互结型则多属于本病的中度阶段，而重度大多辨证分型为肝肾阴虚型。［9］王慧英等研究了141例本病患者，将本病分为五种中医证型，并与体质研究结合在一起，发现痰湿蕴结证型与痰湿体质相对应，肝胆湿热证型与湿热体质对应，肝阴不足证型与阴虚体质对应，肝气郁结证与气郁体质相对应。郭永红等［10］［11］同范小芬等的观点基本一致，认为湿热、痰湿、血瘀及脾虚、肝肾阴虚是形成本病的病理因素，基于此将本病分为痰湿蕴结证、脾虚湿盛证、肝郁脾虚证、肝郁化火证、肝肾阴虚证。［12］胡伟通过对武汉地区270例非酒精性脂肪肝患者进行调查，认为本病病［13］位在肝，累及脾肾，从气血阴阳的角度对本病进行辨证，在许雪荷等分类的五种证型的基础上，又增加了气阴两虚型、脾虚湿阻型以及脾肾阳虚型三种。综上所述，本病临床辨证分型颇多，但以肝郁脾虚、湿热内蕴、痰浊阻滞、［14］气滞血瘀、肝肾亏虚为主。各家治法方药不一，根据其病因而有“湿毒而治”、“痰治”、“瘀治”等不同的观点，也有活血化瘀、化痰散结、疏肝解郁、健脾化湿祛痰、补益肝肾等不同的治法。总体上是针对本病发病原因(痰、湿、瘀、滞)而立法，以疏肝理气、健脾化痰降浊、活血祛瘀、补肾化浊为基本治法。39 3.治疗⑴疏肝健脾非酒精性脂肪肝形成初期，多由于劳逸失度、饮食不节、嗜食肥甘厚味、情志失调，肝脾功能首当受损，肝脾功能失调以致疏泄运化失常，进而导致湿浊内生，脂质内聚肝脏发为本病。故其发病初期，多以疏肝健脾治法，以恢复肝脾疏［15］泄运化之功能。曹氏认为本病的治疗应以疏肝与健脾并重，柴胡疏肝散源自《景岳全书》，为疏肝理气之代表方剂，用于治疗肝郁脾虚痰阻型非酒精性脂肪［16］肝效佳。张原本等自拟疏肝祛脂汤加减治疗本病，患者治疗的总有效率为96.51%(83/86)，经过卡方检验，在治疗前后，患者的疗效具有统计学差异，P＜0.05。⑵祛痰化浊脾为生痰之源，脾失健运，酿生痰浊，痰浊郁结于肝而发为本病。亦有学者提出脂肪肝痰证的形成机制有三:(一)饮食不节，损伤脾胃，脾失健运生痰；(二)情志不畅，肝失条达，水血郁滞成痰；(三)劳逸失度，脾肾受损，水液不化而成［17］痰。痰浊既是脂肪肝之病因，又是其病理产物，故其治疗应从痰浊入手，施［18］以祛痰化浊类方药。李氏应用二陈汤加味治疗非酒精性脂肪肝，具有健脾益［19］胃、化痰祛湿、升清泌浊之功，疗效肯定且经济适用，值得临床推广。刘海燕采用加味涤痰汤治疗非酒精性脂肪肝56例，达到良好的降脂护肝之效。⑶清热利湿脾运失常，湿浊内生，蕴久化热，湿热中阻，阻滞肝络日久发为本病。此外，［20］一些医家从中医体质学说研究本病的病因病机，如李景华等发现，因湿热体质本于过食膏粱厚味，易伤脾胃，水谷不化，反成痰浊，滞于肝脏而成本病，故［21］其治法为清热利湿。徐海奎等运用何氏新方金胆汤治疗肝胆湿热型脂肪肝，通过观察患者的临床症状及B超、生化检查的结果判定治疗12周后的近期疗效和治疗结束后12周随访的远期疗效，分别为93.75%、86.25%，说明何氏新方金[22]胆汤治疗肝胆湿热型脂肪肝的近期疗效和远期疗效良好。刘慕观察茵陈五苓散治疗非酒精性脂肪肝临床疗效，结果观察组的有效率高于对照组(P＜0.05)；2组患者治疗后的γ－GT、ALP、AS、ALT及TC、TG水平均较治疗前显著改善(P＜0.05)，且观察组改善幅度优于对照组(P＜0.05)。⑷化瘀降浊40 肝主疏泄，调畅全身气机，推动血和津液运行。肝失疏泄，气机郁滞，从而导致血行不畅，津液输布代谢障碍，出现血瘀、痰湿等病理产物，痰瘀互结，阻［23］滞肝脉。治宜化瘀降浊为法。张氏用加味血府逐瘀汤治疗非酒精性脂肪肝，治疗组采用加味血府逐瘀汤治疗；对照组采用多烯磷脂酰胆碱胶囊和水飞蓟素胶囊治疗。治疗前后比较，症状明显减轻，肝功能、血脂水平明显改善，肝内脂肪减少，肝大回缩，与对照组相比有显著差异(P＜0.01)，治疗组的有效率为93.26%［24］明显高于对照组的42.11%。陈利群等用逍遥散合当归芍药散治疗痰瘀互阻型非酒精性脂肪性肝病，发现其能降低体质量指数、腰臀比、ALT、AST、TC、TG，尤其对中医证候体征及肝脏影像学的改善作用明显优于对照组。⑸化浊解毒肝失疏泄，气机郁结，则血液运行障碍；脾失健运，水谷精微不化，水聚成湿，湿聚成痰；气血不和，痰浊内生，阻滞肝络，不能化脂降浊，膏脂痰浊瘀阻［25］［26］日久，变生浊毒阻滞肝脉而发为本病，故化浊解毒是其主要治则。何强等通过观察李佃贵教授的经验方化浊解毒软肝方对NAFLD大鼠的血脂、基质金属蛋白酶(matrixmetalloproteinase，MMP)－2及MMP－2抑制剂(tissueinhibitorofMMP－2，TIMP－2)的影响，结果表明化浊解毒软肝方对非酒精性脂肪肝大鼠［27］血脂、促肝纤维化因子均具有改善作用。俞芹等基于浊毒理论自拟化浊解毒护肝方加减治疗脂肪肝，治疗组给予化浊解毒护肝方加减口服治疗，对照组给予西药治疗(血脂康+维生素C)，30d为1个疗程，治疗8周后，治疗组治愈18例，显效8例，有效2例，总有效率为93.3%；对照组治愈5例，显效6例，有效6例，无效13例，总有效率为56.7%，治疗组疗效优于对照组(P＜0.05)。⑹益肾化浊肾阳为一身阳气之本，能推动和激发脏腑经络的各种机能，温煦全身脏腑，促进血液循行及水液代谢。肾阳亏虚，化生元气不足，蒸化、推动不力，可致血［28］行迟缓而成瘀。故肾阳虚所致湿、痰、瘀血留滞胁下，着于肝府，则成本病，故其宜益肾化浊，温补肾阳，从而使阳气充盛，水湿得运，痰浊温化，瘀阻得通。［29］［30］王治宇等运用益火温肾法治疗非酒精性脂肪肝，取得明显的疗效。卑氏用益肾调脂护肝汤治疗脂肪肝46例，结果显效18例，为39.13%；有效25例，为54.35%；无效3例，为6.52%，总有效率为93.48%。41 随着生活水平的提高及饮食结构和生活方式的改变，非酒精性脂肪肝的发病率逐年增高，若不及时控制脂肪肝的进展，则有可能进一步发展成非酒精性脂肪性肝炎、非酒精性脂肪性肝纤维化和肝硬化，甚至发展成肝癌，严重危害人类健康。可见，对于NAFLD的防治不仅仅是一个医学问题，还是一个严重的社会问题.近年来中医对NAFLD的研究取得了较广泛、深入的进展，显示出了较大的优势和广阔的前景。但仍存在不少亟待解决的问题:①辨证论治是祖国医药治疗的指导思想之一，在临床上占有重要地位。目前的研究多是对病用药，而无审证求因、辨证论治可言。另外，同一个方治疗不同病因引起的肝纤维化，其疗效是否存在差异，有待进一步的研究。②临床研究中，临床疗效的评价多侧重于实验室等指标的观察，而对患者的主观症状则较少提及，依据“生物—心理—社会”医学模式的理念，良好的临床疗效不仅包括实验室等客观指标的改善，还应把患者主观症状，心理状态等改善纳入评价系统中。③当前通过实验揭示中医药抗肝脂肪化的机理研究在深度、广度上尚有不足。对中医药抗脂肪化的多途径、多层次、多环节、多靶点的综合药理学作用机理缺乏研究。因而，需从分子生物学、细胞生物学知识、药理学等知识来阐明中医治疗肝脂肪化的机理。参考文献：[1]王亚东,张英泽,赵彩彦,等.性激素在非酒精性脂肪性肝病发病机制中的作用[J].中华肝脏病杂志,2012,20(5):398-400.[2]AdamsLA,LympJF,StSJ,etal.Thenaturalhistoryofnonalcoholicfattyliverdisease:apopulation-basedcohortstudy.[J].Gastroenterology,2005,129(1):113-121.[3]RahmanM,AbedinT,RodedAmin,etal.Nonalcoholicfattyliverdisease-Isitalwaysbebign?[J].JournalofBangladeshCollegeofPhysiciansandSurgeons,2007,25(3):144-152.42 [4]PaschosP,PaletasK.Nonalcoholicfattyliverdiseaseandmetabolicsyndrome.Hippokratia[J],2009,13(1):9-19.［5］危北海,陈治水,李道本,李军祥,刘成海,陈誩.非酒精性脂肪性肝病的中西医结合诊治方案(试行方案·2008’上海)[J].中国中西医结合消化杂志,2009,(03):208-210.［6］王雁翔,王灵台,高月求,孙学华,张斌,何金洋,文颖娟,张孝科,赵燕平,赵青娥.脂肪肝中医证型流行病学调查及其中医病因病机初探[J].中国中西医结合志,2005,(02):126-130.［7］陈玉，夏时荣，刘国斌，等．夏时金主任医师治疗非酒精性脂肪肝临床经验．中外健康文摘，2010，7（15）：52－53．［8］王玉萍．分期辨证治疗非酒精性脂肪肝[J].中国中医药咨询．2010，2（9）：209．［9］王慧英,李红梅,杨蓓,许晶晶.141例脂肪肝患者的中医体质类型分布特点及其与证候的关系[J].北京中医药大学学报,2010,(07):500-502.［10］郭永红.非酒精性单纯性脂肪肝的中医证侯特点研究[D].北京中医药大学,2010.［11］范小芬,邓银泉,吴国琳,卢雯雯,叶蕾,李剑平,陈夏凉.非酒精性脂肪性肝病中医证型分布及证候特点研究[J].中国中西医结合杂志,2011,(10):1332-1336.［12］胡伟,石拓,张书,时昭红,田立群,周晓黎,李桂珍.武汉地区脂肪肝中医证型特点及相关因素的临床分析[J].中西医结合肝病杂志,2011,(02):99-101.［13］许雪荷，贺松其，段慈，等．非酒精性脂肪肝的辨治规律探析[J]．新中医，2009，41（3）:8［14］何国强，周世印.脂肪肝从湿毒论治初探[J].浙江中医杂志，2005，6:254.［15］曹福岭.柴胡疏肝散治疗非酒精性脂肪肝的疗效观察[J]．光明中医，2015，04:746－749.［16］张原本，田宝元，刘学彦.自拟疏肝祛脂汤加减治疗脂肪肝的疗效观察[J]．中国医药指南，2012，23:310－311.［17］杨智海,刘吉善.刘吉善治疗非酒精性脂肪肝的临床经验[J].光明中医，2008，（12）：1925-1926.［18］张卫东.脂肪肝从脾论治三法[J].中医药临床杂志，2006，18(4):359-361．［19］韩加强，孟庆敏.脂肪肝的辨证论治[J].亚太传统医药，2007(2):62-63．［20］李景华，蔡丽威，李维会，等.应用中医体质学说指导防治脂肪性肝病[J]．长春中医药大学学报，2009，06:868.43 ［21］徐海奎，钱静燕，许庸勋.何氏新方金胆汤治疗肝胆湿热型脂肪肝80例[J]．上海中医药杂志，2015，01:40－46.[22]刘慕.茵陈五苓散治疗非酒精性脂肪肝疗效观察[J].现代中西医结合杂志.2016:636-638.［23］张兴宏.加味血府逐瘀汤治疗非酒精性脂肪肝疗效分析[J]．中华中医药学刊，2012，10:2356－2357.［24］陈利群，王骏.逍遥散合当归芍药散治疗非酒精性脂肪性肝病临床观察[J].中国中医急症，2008，17（1）：37-38，［25］李天望，李之清，胡可荣.保肝降脂饮对脂肪肝大鼠护肝作用的实验研究[J].中西医结合肝病杂志，2004，14（6）：355-357.［26］韩淑英，刘敏，喇万英，等.通脉降脂胶囊对脂肪肝大鼠模型脂代谢的影响[J].中国临床康复，2005，9（7）：108-109.［27］俞芹，曹力，黄海芹，等.化浊解毒护肝方加减治疗脂肪肝30例[J]．成都中医药大学学报，2013，03:49－51.［28］刘建平.从虚论治脂肪肝机理浅析[J]．中医临床研究，2014，01:59－60.［29］王治宇，梁学琳，郭献忠，等.益火温肾法治疗非酒精性脂肪肝临床观察[J]．浙江中医杂志，2014，07:484－485.［30］卑其新.益肾调脂护肝汤治疗脂肪肝46例[J]．实用中医药杂志，2004，02:65.44 ｍｙ文明求實繼承劍新