骨科病史采集

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1、骨科病史采集及体格检查疼痛科骨科病史采集基本要求：认真全面系统准确骨科病史采集骨科诊断有时十分简单明显有时依赖细致的临床体检骨科体检和其他专业体检大体相同侧重于运动系统及神经系统的检查，尤其是脊柱和四肢的检查检查时应该结合功能上和解剖上的特点骨科病史采集骨科常见的症状疼痛麻木畸形、包块跛行关节僵硬无力功能障碍骨科病史采集问诊关于疼痛问诊的内容：部位时间性质诱因程度减轻加重的因素骨科病史采集1、疼痛的部位：让患者手指出疼痛的部位或划出疼痛的范围，要求患者说清楚首发痛区、曾经痛过的部位及现在就诊时的痛区。如有放射痛，一定要指出放射的部位。根据疼痛的解

2、剖部位初步判断其病变部位。骨科病史采集2、疼痛的时间1）是指首次发病到现在的时间（病程）。根据其病程推断疾病属于急性疼痛还是慢性疼痛或是慢性疼痛急性发作。2）疼痛在一天中的哪个时间更剧烈。3）疼痛是间隙性、持续性、还是进行性加重。骨科病史采集3、疼痛的性质疼痛的性质和疾病性质有关，可分为胀痛、酸痛、麻痛、刺痛、烧灼痛、牵拉痛、绞痛、刀割样痛、断裂样痛、电击痛等。1）软组织的慢性劳损及陈旧性损伤：酸痛2）急性韧带、关节囊、滑膜损伤：刺痛、刀割样痛、跳痛。3）神经受挤压或刺激：牵扯痛、放射痛、烧灼痛、刺痛、胀痛。4）内脏疾病：绞痛5）椎管内病变：电击

3、样痛（脊髓型疼痛）骨科病史采集4、疼痛的诱因：描述不清时，应提示患者当时在做何工作，肢体处于什么姿势或体位。常见的原因有：（1）搬重物。（2）久行、久坐、久站。（3）遇风、受凉、受湿等。（4）体育运动。（5）外伤。对有外伤史者要了解受伤的全过程。骨科病史采集5、疼痛的程度：疼痛的评估视觉模拟评分（VAS）通常是用10cm长的直线或直尺，标计间隔为1mm，左侧起始点为不痛，右侧终点为剧痛。病人自己按疼痛程度在直线上标示合适的点，然后，检查者由左向右测量出mm距离数，即为疼痛评分。但也有人认为分档过多反而会降低可靠性。0无痛10最严重的疼痛骨科病史采

4、集口述描绘评分法（VRS）分为四级：Ⅰ无痛Ⅱ轻度疼痛Ⅲ中度疼痛Ⅳ剧烈疼痛简单实用，不够精确。骨科病史采集数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字无痛剧痛0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛骨科病史采集6、疼痛减轻加重因素1）体位因素（举例）2）气候、环境因素（举例）3）工作因素4）精神因素骨科病史采集体格检查基本检查：视、触、叩、听、动、量专科特殊检查骨科病史采集骨科理学检查的意义运动系统的检查基本按医学理学检查进行，结合运动系统区域性和节

5、段性的特点而添加和补充特殊的辅助检查方法，使诊断更加明确，有利于合理治疗方案的建立。因此，不可忽视一般理学检查与先进检查方法的有机结合。骨科病史采集常用特殊的检查除一般检查的理学检查外，应按不同疾病和损伤，采用特殊的检查方法。常用的有：影象学检查：如X线检查、CT、MRI等电生理检查：如神经诱发电位、肌电图等关节内窥镜：实验室检查：组织病理切片检查：骨科病史采集骨科疾病诊断要点应仔细询问病史和理学检查后，得到有关疾病和损伤的初步印象，提出相应的特殊检查，以证实或否定病史和理学检查的结果，明确病情、病理，做出诊断，进行治疗，推断预后。骨科病史采集骨

6、科体检原则（一）检查顺序：按望、触、动、量顺序进行。先查健侧，然后查患侧。遇有病痛处，先远后近。在进行局部检查时，应对全身情况进行观察。骨科病史采集骨科体检原则（二）局部显露范围：单纯显露局部患处是不够的，必要时应显露整个身体，包括站立、直坐、仰卧和俯卧位。先查后方和侧方，后查前方，双侧对比。检查女病人时，要掩盖乳房与会阴部，应有女性工作人员陪伴。骨科病史采集骨科体检原则（三）自动检查和被动检查：应从病人自己运动开始，了解其运动幅度、受限范围、疼痛点等。然后由医师进一步检查。骨科病史采集骨科体检原则（四）综合检查资料，作出初步诊断：结合病史，详细

7、理学检查，配合相应特殊辅助检查，做出诊断。骨科病史采集理学检查的内容和方法（一）望诊：观察受患部位与对侧相应部位的对称性和活动度。注意有无肿胀和肿块，皮肤色泽，畸形类型，下肢的步态，以及患处的活动度。骨科病史采集常见病理步态骨科病史采集理学检查的内容和方法（二）触诊：触诊中要显示疼痛和肿块的部位、范围、深度和性质。需将患部处于松驰位，尽量减少痉挛对检查的障碍。骨科病史采集理学检查的内容和方法（三）动诊（1）动诊指在两侧对比下，检查关节的活动和肌的收缩力。先观察病人的主动活动．再进行被动检查，并记录两侧的活动度，以便比较。同时应注意其他异常，如痉挛

8、、挛缩、弹响声和受限性质，鉴别肌痉挛、组织挛缩、骨性阻碍等。骨科病史采集理学检查的内容和方法（三）动诊（2）若主动活动受阻而被动活动正常