从消化科角度谈心脑血管病的抗凝治疗

《从消化科角度谈心脑血管病的抗凝治疗》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

万方数据匿堂兰堑堂!!堕瘗迭筮迨堑题22螋!生2旦箍蛰鲞笙2期望箜321塑·临床决策参考·从消化科角度谈心脑血管病的抗凝治疗李志婷①徐力东②中图分类号：R一02文献标识码：A文章编号：1002—0772(2007)02—0078—02在我国随着近年来人口老龄化的进展，抗凝治疗广泛应用于心脑血管疾病的初级预防和动脉阻塞性疾病的二级预防⋯，因抗凝治疗所引起的胃肠道黏膜损伤甚至上消化道出血而住院的人数也在增加，特别是阿司匹林、肝素、华法令等常用抗凝药物的联合使用，使上消化道出血发病率增高并具有起病隐袭、症状不典型、出血量大、病情严重等特点。因此，如何从消化科角度提高对抗凝治疗中消化道并发症危险因素的认识，并根据临床证据选择合适的治疗措施，明确治疗风险和可能的益处，更加理智地关注抗凝治疗的综合安全性，是消化科医师和心脑血管病科医师应该共同关注的问题。1抗凝治疗的现状卫生部统计资料表明，心脑血管病已经成为我国居民死亡的首要原因，给国家、社会和家庭带来巨大的负担，成为影响人类健康的主要因素。30年来，中国心脑血管病的发病率明显上升，从20世纪60年代中期的80／10万人上升到90年代后期的238／10万人。WHO按现在的卒中病死率预测，到2030年卒中年死亡人数将增加4倍～5倍。大量的临床资料和相关研究证实㈨2，血栓形成是导致心脑和外周血管事件的最关键的环节，是致死和致残的直接原因，而血小板在动脉血栓形成的过程中具有极其重要的意义，如能及时有效控制血小板活化，即可阻止或者延缓动脉血栓的形成，因此抗凝治疗成为预防血栓形成和阻止血栓发展的关键环节，广泛应用于心脑血管病急性期和缓解期。抗凝治疗使用的药物包括抗血小板药物和抗凝药物，最常用的有阿司匹林、肝素和华法令等。阿司匹林是经典的抗血小板药物，也是目前抗血小板的基础用药，其作用机制是不可逆的阻断血小板的环氧合酶，阻止血栓素A2的产生，使血小板聚集被控制。肝素能与抗凝血酶结合，加速中和凝血酶和灭活凝血因子，而华法令是维生素K拮抗剂，阻断凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和X的激活，从而抑制血栓的形成。由于抗血小板药物和抗凝药物的作用机制不同，I临床上既可单独使用，也可联合使用，在心脑血管疾病的急性发作期，常联合抗凝治疗。2抗凝治疗引起的上消化道黏膜损伤抗凝治疗在使广大心脑血管病患者受益的同时，其致消化道黏膜损伤的副作用也不容忽视。特别对于老年患者，因其前列腺素水平降低，血管完整性减少，清除自由基能力下降，引起黏膜损害的易感性增加，用药时易发生严重的胃肠道黏膜损伤及上消化道出血，有时可危及生命。联合使用抗凝药物使胃肠道黏膜损伤的发生率明显增加且症状严重。①华北煤炭医学院附属医院消化科河北唐山063000②河北省唐山市中心血站河北唐山063000阿司匹林应用于临床已有100多年的历史，长期小剂量使用阿司匹林可以预防心脑血管疾病，已经是具有循证医学的证据也在临床上运用了多年的理论，因其抑制了具有胃肠道生理保护作用的环氧合酶，在发挥抗血小板聚集作用的同时，也造成胃肠道黏膜的损伤，所以自从阿司匹林应用于临床，人们就一直关注着这类药物的胃肠道安全性bJ。统计表明，长期服药者胃溃疡发生率为12％--30％，十二指肠溃疡发生率为2％～19％，并使溃疡并发症(出血、穿孔等)发生的危险性增加4倍～6倍。临床上因上消化道出血入院的患者中10％～15％长期服用小剂量阿斯匹林，而老年人服用阿斯匹林后约70％～100％出现胃黏膜损伤和胃黏膜电位差降低，50％的患者出现大便潜血阳性，其发病机制除了药物直接刺激胃肠道黏膜，破坏黏膜屏障致出血外，主要通过花生四烯酸代谢的影响，抑制前列腺素的合成而导致胃十二指肠黏膜的广泛损伤。由于阿司匹林可产生局部及全身镇痛作用，因而其所致的黏膜损伤乃至出血在临床症状、黏膜损伤程度和严重胃肠并发症之间并无明确关系，而更倾向于无任何临床症状。有报道表明【4J，在述及有消化不良症状的人群中仅5％内镜证实有溃疡存在，而内镜证实胃或十二指肠已出现糜烂、溃疡甚至出血的服药者中，50％～55％无相应的临床症状，已出现严重并发症的用药者又有81％无任何前驱症状，致命性胃肠道并发症可为胃肠道黏膜损伤的首发表现。无症状溃疡更易并发出血、穿孔，其中15％的患者可有呕血，而黑便发生率可高达50％¨j。长期服用阿司匹林的患者中容易出现胃肠道并发症的危险因素包括：(1)原有消化性溃疡者；(2)饮酒、吸烟、饮浓咖啡和酸性饮料；(3)儿童、孕妇和60岁以上的老年人；(4)与类固醇激素或其他抗凝药合用者；(5)大剂量或长期应用者；(6)对此类药不耐受；(7)近期出现过上腹痛；(8)合并有心血管病、肾脏病、肝脏病等慢性疾病。肝素和华法令等抗凝药物虽不直接引起胃肠道黏膜的损伤，但可使有轻微损伤的胃肠黏膜出血的危险性明显增加。普通肝素在使APTT达到目标之后仍然存在迟发效应，易有出血副作用，且生物利用度个体差异较大，对其使用时问及剂量较难掌握，联用阿斯匹林后出血倾向更为增加。华法令与阿司匹林联合使用更增强了对血小板的抑制。另外，阿司匹林尚可延缓华法令在肝内的代谢过程，延长其作用时问，从而不但增加发生阿司匹林溃疡的危险性，还可使阿司匹林导致的轻微亚临床胃肠道出血转变成症状明显的消化道出血，进而使消化道出血的危险性明显增加【6J。Samlley等对一组老年病人的研究表明，使用华法令消化道出血的危险性为4．3，与阿司匹林联用出血的危险性为12．7。3抗凝治疗应注意的问题各种药物的使用均有利又弊，特别是长期用药使药物的副MedicineandPhilosophy(ClinicalDecisionMakingForumEdition)。Feb2007，V01．28。No．2，TotalNo．327 万方数据医学与哲学(临床决策论坛版)2007年2月第28卷第2期总第327期作用明显增加，所以如何合理使用抗凝药物，使其达到满意的抗血栓效果，同时胃肠道黏膜损伤和出血的并发症发生率降到最低，是每一位医生都应该也必须面对和认真思考的一个问题。阿司匹林对整个消化道黏膜均有损害作用，可造成不同程度的黏膜糜烂、溃疡形成，严重者可出现消化道的出血、穿孔，而联合使用其他抗凝药如肝素、华法令等时，使出血的危险性明显增加，对老年体弱或合并其他严重疾病的患者，胃肠道黏膜的损伤及其引起的上消化道出血仍是一种致命的打击，应尽量避免其发生。所以在l临床工作中应严格掌握抗凝治疗的适应证，尽可能避免联合用药；对高危人群如既往有消化性溃疡病史、老年、同时使用抗凝药物、吸烟、饮酒等r71，定期检测血红蛋白及大便潜血，并可预防性使用抗溃疡药物；长期服药者均应给予医学指导，随时观察大便颜色的改变；如出现上腹不适、头晕、心悸、乏力、黑便等应尽早就医，特别是发现不明原因的贫血时，应做胃镜检查以便早期发现胃肠道黏膜病变；发现消化性溃疡应及时停用各种抗凝药物，特别是阿司匹林，并使用抗溃疡药物；长期服药的患者如因头晕、心悸等原发病的症状加重就医时，一定要认真检查病人明确是否原发病加重，以防加强抗凝治疗使消化道损伤加重引起消化道大出血。另外，医务人员以及长期服药的患者，应加强对抗凝药物相关性胃肠道黏膜损伤及上消化道出血临床特点的认识。参考文献[1]崔忠敏，李兆申，许国铭．非甾体类抗炎药致胃肠黏膜损伤的危险因素[J]．中华消化杂志，2003，23(4)：237—239．[2]霍勇，孟磊，温绍君，等．抗血小板药物在动脉血栓栓塞性疾病中的应用[J]．中华内科杂志，2006，45(4)：347—348．[3]杨岫岩．非甾体类抗炎药I临床应用的安全性问题[J]．中国实用内科杂志，2006，26(6)：459—460．[4]sILVERsTEINFE．Improvingthegastrointestinal．safetyofNSAID．DigDisSci，1998，43：447—458．[5]HAWKEYGJ．Non—sterroialanti—inflammatorydruggmstropathy[J]．Gastroenterology，2000，119：521—535．[6]崔忠敏，李兆申，范群铭，等．非甾体类抗炎药致胃肠黏膜损伤流行病学及其临床特点[J]．中华消化杂志，2003，23(12)：748—750．[7]刘铁夫，薄挽澜．加强对tP／d体类抗炎药相关性溃疡的研究[J]．中华消化杂志，2003，23(4)：197—198．作者简介：李志婷(1965一)，女，河北保定人，副主任医师，主要研究方向：消化内科。收稿日期：2006—12—13修回日期：2007—01—22(责任编辑：董方立)马区旦匣旦￡旦￡鼙!!鱼匠勇醒!垦匠刍￡旦￡刍￡旦￡旦￡刍￡璺￡勇醴鱼￡刍￡刍￡刍￡刍￡勇￡。舅￡勇匠曼￡警矿曼￡冀￡颦刍￡：刍￡刍￡乌￡勇￡勇已勇￡刍￡刍醒!塑旦￡肇qP‘刍萨勇￡旦匣曼￡‘目岔!虱匣鱼￡刍￡(上接第41页)糖尿病的具体发病机制尚不清楚，但公认是由于胰岛素绝对或相对分泌不足引起的代谢紊乱综合征。由于糖尿病患者的手术耐受力较差，术后心、脑、肾等并发症的发生率明显高于一般人，而且较易发生感染，有报道称【3J，糖尿病患者在进行THA(totalhiparthroplasty，全髋关节置换)时，感染率呈上升趋势，可发生9．7％的表层及6．5％的深层感染。所以糖尿病曾经认为是人工关节置换术的禁忌证之一HJ。我们打破常规，对54例有髋关节置换手术指征的糖尿病患者行人工关节置换术，近期取得了良好的效果，远期效果有待于长期随访。就目前的结果我．们认为成功的关键是严格的围手术期治疗，熟练的关节置换技术和选择合适的假体。术前血糖应该控制在5．0—8．0mmol／L，尿糖(±)～(+)为宜，尿糖定量小于59--lOg／24h，尿酮(一)，无酮症酸中毒bJ。手术在严格无菌手术室进行，最好在百级层流手术间进行。手术应由有丰富髋关节置换手术经验的医生和护士完成；麻醉由有丰富危重病人抢救经验的麻醉师执行；选择操作已经很熟练的工具和合适的假体，有利于缩短手术时间，减少创伤，从而减少糖尿病患者感染的潜在因素。按照预防性应用抗生素的原则使用抗生素E6J。我们对所有患者术前、术中和术后均应用有效抗生素，选择抗生素骨水泥(可在术中用万古霉素调配)。术后应严密注意感染的发生，观察体温、血象、血沉、C一反应蛋白的改变以及伤口局部的症状和体征，及时发现感染的迹象，加以处理。注意保持患肢外展中立位，早期作到“三不”(不同时屈髋内收内旋、不盘腿和不健侧卧位)防止脱位发生，注意观察双下肢是否等长、异常疼痛，有无畸形等脱位迹象。糖尿病患者的高血糖症可影响体内的钙、磷代谢，从而影响骨骼的重建及修复功能，高龄引起的骨量减少导致患者不同程度的骨质疏松r7|。因而糖尿病患者置换术易出现假体松动。我们在本组54例中，不论全髋或股骨头置换术，股骨柄假体安装均采用骨水泥固定，可一定程度上预防假体下沉松动。术后坚持抗骨质疏松治疗在一定程度上防治骨质疏松，从而减少假体下沉松动。我们对有髋关节置换手术指征的老年糖尿病患者进行以上处理，同样取得了较好的效果引8。综上所述，我们认为，糖尿病患者如果有髋关节置换手术指征，无心、脑、血管等严重并发症，血糖控制良好，可以行人工髋关节置换术且近期疗效肯定。参考文献[1]YONGKS，KAREEMBA，RUSLANGN，eta1．Riskfactorsforin—fectionintotalhipreplacementsurgeryatHospitalKualaLumpur[J]．MedJMalaysia．2001，(56SupplC)：57—60．【2jJOHNSTONRC，FITZGERALDRHJr，HARRISWH，eta1．Clini．calandradiographicevaluationoftotalhipreplacement．Astandardsystemofterminologyforreportingresults[J]．JBoneJointSurgAm．1990，72(2)：161—168．[3]GLⅥqNMK，SH旺HANJM．Thesignificanceof&symptomaticbac．teriuriainpatientsundergoinghip／keeparthroplasty[J]．ClinOqrhop．1984，(185)：151—154．[4]郭焕春．临床骨科医师手册[M]．天津：天津科学技术出版社，1994：251．[5]王志伟，吴岳嵩，纪方，等．老年糖尿病患者股骨颈骨折髋关节置换术的围手术期处理[J]．中国矫形外科杂志，1999，6(11)：828—829．[6]罗先正，邱贵兴．人工髋关节外科学[M]．北京：中国协和医科大学出版社，2003：111．[7JSERNAF，MONTMA，KA，eta1．Totalkneearhroplastyindiabeticpatients[Jj．OrthopTrans，1994，(17)：958．[8]MOECKELB，HUOMH，SALVATIEA，etal，Totalhiparthroplas—tyinpatientswithdiabetesmeUitus[J]．JArthroplasty．1993，Jun，8(3)：279—284．作者简介：王金勇(1971一)，男，骨科主治医师，研究方向：关节外科。收稿日期：2006—11—11修回日期：2007—01—19(责任编辑：王德顺)MedicitmandPhilosophy[ClinicalDecisionIvl出ingForumEdition)。Feb2007．V01．28。No．2。TotalNo．327