卵巢早衰的病因及治疗新进展

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医学信息2011年8月第24卷第8期MedicalInformation.Aug.2011.Vol.24.No.8临床医学[8]刘坤，姜会庆，汪灏，等.连续性血液净化治疗烧伤脓毒症的研究进展[J].医学immunoparalysisbycontinuousvenovenoushemofiltrationinexperimentalporcine研究生学报，2007，20(3)：324-326.pancreatitis[J].CritCareMed，2001，29(7)：1423-1430.[9]PupelisG,PlaudisH,GriganeA,etal．Continuousvenovenoushaemofihration[15]陈子刚，周琪．血液净化在抢救重症烧伤中的应用[J].医学创新研究，2008，5inthetreatmentofsevereacutepancreatitis:6-yearexperience[J]．HPB(Oxford)，(15)：83-84.2007，9(4)：295-301．[16]王野平，王倩．血液净化治疗在重症烧伤患者中的应用[J].浙江医学，[10]UllrichR,RocderG,LorberC,etal．Continuousvenovenoushemofiltration2010，32(6)：920-921．improvesarterialoxygenationinendotoxin-inducedlunginjuryinpigs[J]．Anes－[17]赵秀珍，朱慧颖，吴爱月，等.连续性血液净化在重度烧伤患者中的应用[J].thesiology，2001，95(2)：428-436．临床荟萃，2004，19(16)：927-928.[11]申传安，柴家科，姚咏明，等.血液滤过治疗严重烧伤脓毒症合并高钠血症[18]努尔提列克·努尔旦别克.连续性血液净化在严重烧伤治疗中的应用[J].医[J].中华创伤杂志，2003，19(1)：26-27.护论坛，2009，16(9)：189.[12]RoncoC,RicciZ,BellomoR．Importanceofincreaseduhrafiltrationvolume[19]张壹言，宋岩，李冀军，等.连续性高容量血液滤过治疗烧伤后多器官功能andimpactonmortality:sepsisandcytokinestoryandtheroleofcontinuous障碍综合征的临床观察[J].感染、炎症、修复，2008，9(1)：32-34.veno-venoushaemofihration[J]．CurrOpinNephrolHypertens，2001，10(6)：755-[20]余晨，刘志红，郭啸华，等.连续性血液净化治疗全身炎症反应综合征及脓761.毒症对机体免疫功能的影响[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2003，12(1)：2-9.[13]黎磊石，刘志红．对连续性血液净化的认识在不断深化中[J].肾脏病与透析[21]蒋红利，冯学亮，薛武军，等.高容量血液滤过对外周血细胞因子的影响[J].移植杂志，2004，13(5)：451-452．中华肾脏病杂志，2001，17(3)：171-173.[14]YekebasEF,EisenbegerCF,OhnesorgeH,etal.Attenuationofsepsisrelated编辑/杨倩卵巢早衰的病因及治疗新进展施桂玲，雷志英（右江民族医学院附属医院妇产科，广西百色533000）卵巢早衰（prematureovarianfailure，POF）是多种病因所致的卵1.4感染及环境因素卵巢有明显的抗感染能力，但有5%的幼女腮巢功能衰竭，危及妇女身心健康，40岁之前POF的发病率为1%~3%腺炎患者可最终发生POF[4]。严重的盆腔结核，化脓性和淋菌性盆腔[1]。以闭经、不孕不育为主要临床表现，伴有雌激素（E）降低和促卵泡炎等疾病也可引起卵巢损害，致卵巢功能丧失而发生POF。环境中2素（FSH）、黄体生成素（LH）升高。POF的发病率逐年上升，治疗困的许多毒物危害人类的生殖功能。现已经证实来源于橡胶制品、杀难，病因复杂，日益受到国内外临床医生的关注。现将近年来POF在虫剂、塑料制品、难燃物、抗氧化剂的代谢物4-乙烯环己烯都可能引病因和治疗方面的研究进展做一综述。起POF。1病因1.5医源性因素1.1遗传因素10%POF患者多有家族史，可垂直传播，累及姐妹数1.5.1卵巢手术如卵巢囊肿剥除术、卵巢部分切除术、一侧附件切人、祖孙三代。女性生育和卵巢功能的维持依赖于一定数量常染色除术后都有可能损伤卵巢的血液供应，而导致POF。卵巢囊肿较大、体及两条结构正常的X染色体。X染色体数目畸形或基因突变都可损伤大血管、保留正常卵巢组织过少是卵巢手术后发生POF的主要以引起卵子生成发生障碍，导致POF的发生[2]。最常见的是Turner综原因。行卵巢手术时原则上不切除单侧卵巢，尽量保留正常卵巢组合征、脆性X染色体综合征。在对常染色体研究发现，位于2ql1的织，避免损伤卵巢主要血管，防止缝扎卵巢门血管过紧。腹腔镜手术LH受体基因和FSH受体基因突变，可引起血LH、FSH水平升高，使治疗卵巢肿瘤时避免过度电凝，减少热损伤。卵泡生成终止于特定的阶段，引起POF。1.5.2放疗或化疗放射治疗或化学治疗影响卵巢均可导致卵巢早1.2免疫因素目前对于免疫因素损害的机制尚不清楚，可能是一种衰，腹部或盆腔照射>800rads可导致卵巢功能衰竭，2000~3000rads自身免疫性疾病或全身自身免疫性疾病累及卵巢后的表现；也可能时不可逆的衰竭可能性大，≤150rads时无明显影响。化疗药副作用是自身免疫功能亢进产生的抗体，通过抗原抗体反应识别卵巢某些大，如大剂量化学药物烷化剂环磷酰胺会导致卵巢功能减退，化疗期成分使其损伤。此类POF患者常合并有一种或多种自身免疫性疾间对月经有可能有暂时的影响，但多数在化疗结束后月经可逐渐恢病，以桥本甲状腺炎最常见，其次为Addison病、类风湿性关节炎、系复正常。大部分的POF患者没有明确的病因，POF与患者的初潮年统性红斑狼疮、自身免疫性溶血性贫血、重症肌无力等。有研究表龄、教育程度、口服避孕药的使用及吸烟无关。示，30%POF患者外周血中有抗卵巢抗体阳性[3]，3%~14%抗核抗体2治疗阳性。POF的治疗非常困难，到目前为止，仍然没有确切有效的方法能1.3先天性酶缺乏17-羟化酶缺乏症是由于17，20裂解酶缺乏导保护和或恢复卵巢的功能。须结合病程、病史、患者有无生育要求、致性激素合成障碍，性激素水平低下，反馈性引起高促性腺激素血卵泡有无等综合考虑。基本原则是早发现、早治疗；激素替代治疗可症，卵巢内卵泡闭锁加速加快，引起POF。主要表现为原发性闭经，以维持和发育第二性征、恢复月经样出血、维持骨量；结合卵子赠送偶尔也呈现继发性闭经。半乳糖-1-磷酸尿苷转移酶缺乏，使红细胞等辅助生殖技术。内半乳糖浓度大于0.19nmol/L。血清半乳糖和（或）半乳糖-1-磷酸盐2.1激素替代治疗（hormonereplacementtherappy，HRT）雌孕激素升高可引起卵巢实质性损害。对半乳糖-1-磷酸尿苷转移酶缺乏引序贯法，适用于年轻妇女。研究证实，POF患者激素替代治疗能降低起的半乳糖症患者的卵巢活检发现卵巢皮质内充满纤维结缔组织，发生骨质疏松及阿尔茨海默病、心血管疾病的风险[5]。WHI的分析结导致卵巢中卵子数量很少，大多数呈原发闭经，少数于来潮后又闭果显示，年轻患者使用HRT对降低心血管疾病的发病率及其导致的经。全因病死率有绝对益处[6]。雌孕激素周期序贯疗法每月有撤退性出血，年轻患者更易接受这种方案。目前认为卵巢早衰并非是不可逆收稿日期：2011-06-205597 临床医学医学信息2011年8月第24卷第8期MedicalInformation.Aug.2011.Vol.24.No.8的，特别对于有生育要求的患者，应积极治疗，具体方法应根据患者疗及针灸治疗等。乔秋飞[10]用补肾养血汤丸加减，配合心理调护，补卵巢及子宫萎缩程度与基础性激素水平及其年龄大小而定。肾养经、养血调经，临床有效率达91%。崔晓萍等[11]用循期阴阳序贯2.1.1无生育要求的POF患者可单独应用雌孕激素人工周期替代疗法加雌孕激素行人工周期疗法，对卵巢功能早衰患者血清激素水治疗直到通常绝经年龄，不仅减轻症状，而且可以减少慢性病的风平和主要临床症状均有显著的改善作用。险[7]。但长期激素替代是否会提高相应激素依赖性肿瘤的发生率各POF的病因是复杂的、不确切的，治疗上难度大，严重影响患者家报道不一。目前认为，应用激素替代治疗大于4年相关风险可能的生活质量和心理健康，治疗和恢复患者卵巢功能仍然需要广大妇增加，小于4年风险较低、相对安全。科、内分泌科医师不断深入研究探索。在卵巢储备功能开始减退时2.1.2有生育要求的POF患者主张在HRT针对性治疗半年到一年能及早发现、及早诊断，根据患者的具体情况选择恰当的治疗方案显后，等待1~2治疗周期，期待卵巢能够自然排卵。对于FSH在较大剂得尤为重要。量的雌激素“降调节”后，若能恢复至5~10mIU/L时，仍可采用期待参考文献：观察法等待排卵。若停药后月经40天左右仍未来潮，在排除妊娠后[1]刁飞杨，徐敏，刘嘉茵．应用荧光原位杂交技术检测卵巢早衰患者X染色体可行促排卵治疗，雌激素治疗后促排卵有一定的成功率，但其前提嵌合型[J]．中华妇产科杂志，2003，38(1)：20-23.条件最好是FSH下降到理想范围或有明显下降趋势时。目前认为最[2]弓翠屏，郝天羽.卵巢早衰的病因学研究进展[J]．辽宁医学院学报，2010，31有效地解决POF患者生育问题的方法依然是激素替代周期的卵子(3)：284-287.[3]PiresES,MeherijiPK,VaidvaRR,etal.Specificandsensitiveim-munoas－赠送和胚胎移植，而使用捐赠的卵母细胞进行体外受精及胚胎移植saysdetectmultipleanti-ovarianantivodiesinwomenwithInfertility[J]．JHis－在自发POF患者中是成功率最高、最佳的助孕方法，国内外的辅助tochemCytochem，2007，55(12)：118l-1190.生殖医学技术均在这方面取得了成功[8]。但卵子赠送存在有关伦理[4]HviidA,RubinS,MuhlemannK.Mumps[J]．Lancet，2008，371(9616)：932-和法律等方面的争论，且卵子的来源问题仍是制约其发展的首要问944.题。胚胎与子宫内膜发育能否同步也影响着受孕成功率的提高，这[5]SHERWINBB.Estrogenandcognitiveaginginwomen[J]．Neuroscience，是目前生殖医学界共同面临的难题。2006，138(3)：1021-1026.2.2心理治疗POF的诊断可以影响患者精神、心理及社会生活交[6]ROSSOUWJE,PRENTICERL,MANSONJE,etal.Postmenopausalhormone往。以往人们更多地关注不孕不育及雌激素缺乏所引起的临床表象therapyandriskofcardiovasculardiseasebyageandyearssincemenopause[J].症状。然而，随着社会发展、生活质量的提高，越来越多的学者开始JAMA，2007，297(13)：1465-1477.关注POF所引起的心理影响和生活质量问题。Nelson等[8]报道，患者[7]SinhaP,KurubaN．Prematureovarianfailure[J]．JObstetGynaecol，2007，27被诊断POF后，大多会感到无助、无奈、悲伤和内疚。尤其对于那些(1)：16-19．有生育要求的女性来说，丧失生育能力的精神情感打击更大，悲痛[8]NelsonLM,CovingtonSN,RebarRW．Anupdate:spontaneousprematureo－varianfailureisnotanearlymenopause[J]．FertilSteril，2005，83(5)：1327-l332．和羞耻甚至会导致其丧失生活信心。有研究表明，患有POF的妇女[9]VanderStegeJG,GFoenH,VanZadelhofSJ,etal.Decreasedandrogencon－比健康妇女有更多的焦虑、抑郁及心理苦恼的主诉，并且性生活的centrationsanddiminishedgeneralandsexualwell-be-inginwomenwithpre－满意度明显下降[9]。给予患者心理上的支持，使其身心处于轻松、满matureovarianfailure[J]．Menopause，2008，15(1)：23-31．意、没有焦虑的状态，使患者感到被关心、被尊重、被理解，保持积极[10]乔秋飞．补肾养血汤配合心理调护治疗卵巢早衰120例[J]．现代中西医结合乐观的生活态度，控制不良情绪，提高生活质量。根据患者的不同病杂志，2011，20(2)：196-197.情变化，采取个性化的心理干预，心理疏导，以助药力。[11]崔晓萍，张勤，李明霞，等．循期阴阳序贯疗法改善卵巢早衰前期卵巢储备2.3中医中药治疗POF在中医辨证属肝肾不足阴虚型，基本治疗原功能的临床研究思路探讨[J]．陕西中医，2010，31(2)：198-199.则为益肾填精，调达肝气，活血通经。选用中医治疗、中西医结合治编辑/杨倩食管静脉曲张介入治疗及预防复发的研究进展穆红（山东省泰安市中医医院,山东泰安271000）食管静脉曲张(EsophagealVarices,EV)破裂出血是肝硬化的严硬化闭塞，从而达到治疗目的。2002年Tomikawa等[1]报道2105例重并发症之一，也是肝硬化常见的致死原因。积极防治食管静脉曲EVS治疗患者，由日本两所大学完成，急诊止血率为98.9%，食管静张破裂出血是延长肝硬化患者生存期的关键。国内外学者在食管静脉曲张消失率为83.5%。国外研究认为[2]，EVS治疗不仅消失EV，还脉曲张破裂出血的介入治疗方面进行了大量的临床研究和探索，并可使部分硬化剂到达穿通支静脉流向深支，甚至外膜静脉，血栓形成取得了显著的临床疗效。但由于门脉高压的持续存在，静脉曲张容使其闭塞，故静脉曲张复发率较低，远期疗效较好。程留芳等[3]对解易复发。因此，对介入治疗进行进一步深入研究，探索有效合理的治放军301医院食管静脉曲张出血硬化治疗十三年回顾分析，EVS治疗方法，以期提高治疗效果，预防食管静脉曲张复发，是目前大家关疗食管静脉曲张消失后远期复发率为23.7%。但对已经报道的16个注的热点。现将这方面的研究进展作一综述。随机对照试验进行Meta分析[4]发现，由于EVS多次、大剂量注射硬1内镜介入治疗化剂，与治疗相关的并发症发生率高，包括吞咽困难、异位栓塞、食管1.1内镜下食管静脉曲张硬化治疗内镜下食管静脉曲张硬化治疗狭窄、食管溃疡出血等，其中溃疡出血大约占所有再出血事件的（Endoscopicvaricealsclerotherapy,EVS）是通过硬化剂注射后，使静14％。业已证实，EVS的长、短期疗效好，静脉曲张复发率低，但并发脉内皮发生炎症反应，血管内形成血栓、机化、结缔组织增生、血管症尤其是严重并发症发生率高，故EVS已随着内镜下食管静脉曲张套扎治疗术（Endoscopicvaricealligation,EVL）的推广而地位逐渐下收稿日期：2011-06-205598