中山市工伤医疗费用报销申请表

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1、中山市工伤医疗费用报销申请表用人单位（名称）：工伤职工姓名性别身份证号码个人编号工伤时间年月日时分医疗终结时间（死亡时间）年月日工伤认定编号中人社工认[20]号是否已劳动能力鉴定（劳动能力鉴定编号）□1、是；□2、否中劳鉴[20]号伤残等级级护理等级级联系电话（移动电话）待遇类型（请在□打√）□1、工伤医疗费用；□2、辅助器具费用；□3、工伤康复费用待遇划入选择银行账户(请在□打√)□1、用人单位；□2、工伤职工；□3工亡职工近亲属；□4、医疗机构；□5、辅助器具配置机构银行户名证件号(身份证号码)银行账号银行名称工伤职工或近亲属意见本人保证以上填写及所

2、提供的资料真实，若填写内容及所提供的资料与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。若待遇选择划入用人单位银行账户，本人□1、同意；□2、不同意委托用人单位受托人签收相关的法律文书（选择不同意的需本人到社保经办机构签收）。申请人签名：申请日期：年月日用人单位信息及意见单位联系地址单位联系电话受托人姓名身份证号码本单位现委托上述受托人提交资料、签收相关的法律文书或签收工伤医疗费用待遇（限于本宗案件），并保证以上填写及所提供的资料真实，若填写内容及所提供的资料与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。用人单位（签章）：年月日社保经办机构意见栏业务经办人签章：备

3、注：请使用正楷字体填写以上表格。工伤医疗费用待遇核发一、享受待遇条件㈠已参加工伤保险；㈡经市人力资源和社会保障局认定为工伤。二、所需资料㈠《中山市工伤医疗费用报销申请表》；㈡《工伤认定决定书》、《旧伤复发确认书》、《继续治疗确认书》、《辅助器具确认书》（及《中山市工伤职工配置（更换）辅助器具申请表》）或《工伤康复确认书》；㈢工伤职工身份证正本及复印件一份（需要复印正反面）；㈣医疗费用收费收据或发票正本（用人单位或工伤职工另有用途请事先自行复印）；㈤疾病诊断证明、出院小结（住院）、病历（门诊）、费用明细清单；㈥用人单位提出书面工伤认定申请的时间超过工伤事故

4、发生时间30日的，需提供《工伤认定受理通知书》正本及复印件一份；㈦工伤职工不申请劳动能力鉴定的，需提供《放弃劳动能力鉴定声明》；㈧因本市医疗条件所限需要转上级定点医院的，需提供《市外转诊审批表》；㈨因交通事故或意外伤害造成工伤还需提供以下材料：1、报警回执、公安证明、交通事故责任认定书；2、《道路交通事故损害赔偿调解协议书》、法院刑事（民事）判决书及赔偿收据（民事赔偿或商业保险赔偿）；㈩工伤职工本市银行账户正本及复印件一份或用人单位银行账户（开户银行对账单或开户资料）复印件一份。三、办理流程㈠经评定为5-10级伤残或放弃劳动能力鉴定的工伤职工，用人单位或

5、工伤职工持相关所需资料到所在地的人力资源和社会保障分局办理（地址及电话可咨询12333），经评定为1-4级伤残工伤职工及工伤死亡的，用人单位、工伤职工或工亡职工近亲属持相关所需的资料到市社会保险基金管理局工伤保险科办理（地址：中山三路26号市政府第二办公区，电话：88336300）；㈡市社会保险基金管理局工伤科或人力资源和社会保障分局收齐相关所需资料后15个工作日内审核相关工伤医疗费用待遇，送达《中山市工伤保险待遇处理决定书》给用人单位及工伤职工或工亡职工的近亲属，用人单位受托人、工伤职工或工亡职工近亲属签收工伤医疗费用、工伤康复费用或辅助器具费用等待遇

6、。四、注意事项㈠用人单位需提供本单位地税征收社会保险费的银行账户资料（同时需提供开户银行对账单或开户资料复印件），地税开户银行为农村信用合作社的，可另提供与参保单位名称一致的本市六大银行账户（工商、农业、交通、建设、中国、广发银行），用人单位的确没有六大银行账户的方可使用农村信用合作社的银行账户；开户银行为广发银行的必须提供证件号（组织机构代码证号），其他银行的不需要提供；用人单位银行账户以个人姓名开户的必须提供其身份证号码；㈡工伤职工或工亡职工近亲属提供的银行账户（可结算的活期存折或银行卡，银行卡不含信用卡和贷记卡）必须是本市六大银行（工商、农业、交通

7、、建设、中国、广发银行），且工伤职工的姓名与银行户名必须一致（工伤死亡的除外）；㈢个人编号为社会保障卡卡号的前8位数字；㈣以上所需资料为正本及复印件一份的，需交验正本，复印件需要使用A4纸。