病案管理

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1、病案治理规范一、住院病案治理规范1．病案室任务流程：住院病案构成——病案室接纳——完好性反省——收拾装订——用ICD-10给疾病分类编码——盘算机录入出院病案信息——打印注销本告诉医师、护士修正完美——病案分级、装袋——医疗统计——归档——借阅2.住院病案在各临床科室的搜集跟治理2.1病案在构成进程中，临床医务职员需实时搜集、收拾病人住院时期的医疗记载跟照顾护士记载以及种种反省后果讲演单；照顾护士组长担任保存住院病历，并将其登录在免费处的《出院病案签收本上》，而后寄存于牢固地位，以便于病案治理职员接纳。2.2病人住院时期，病案陈列次序如下：2.2

2、.1体温单；〔按日期先后到排〕2.2.2临时医嘱单；(按日期先后到排)2.2.3暂时医嘱单；(按日期先后到排)2.2.4出院病历；2.2.5初次病程记载、诊断剖析及诊疗方案；2.2.6病程记载〔按页数次第陈列〕，有手术时按手术赞同书、麻醉记载单、手术记载单、术跋文载次序排放，如再有手术时，应按先后次序接在前面；2.2.7特别医治记载单、特别照顾护士记载单、照顾护士记载单〔按日期先后顺排〕；2.2.8会诊记载单〔按日期先后次序〕；2.2.9影像学反省讲演单〔按X线摄片、CT单、数字减影、MRI等〕；2.2.10超声反省讲演单；2.2.11内窥镜反省

3、讲演单及别的特别反省讲演单；2.2.12心电图讲演单；2.2.13病理反省讲演单；2.2.14测验后果粘贴单〔按讲演日期顺排，自上而下，浮贴于公用纸右边〕；2.2.15病案首页；2.2.16住院证；2.2.17门诊病历；2.2.18其余〔如外院反省讲演单〕；3．4．5．6．新出院患者，由病区预备病案首页出院病历页，由病区值班护士预备体温单、医嘱记载单、照顾护士记载单等，由担任医师预备病历纸、其余各单由有关职员随时弥补。住院时期种种反省讲演单，会诊记载单等须实时搜集在病历里。一切记录应由住院医师逐日反省，主治医师巡诊时反省，主任医师巡诊时反省，以保

4、障病案品质。患者出院时，由住院医师填写病案首页，科主任医师检察与质控后署名，由护士长或值班护士按出院病案排放次第收拾后交免费处寄存在牢固地位，便于病案室职员接纳。患者转科、会诊或到他科医治时，其住院病案应由任务职员递送，不得交给患者或支属携带。二.1．1.1住院病案资料治理任务操纵规范接纳：病案治理员天天10：00后，前去各病房收取由日班护士填写的《病室日记》。将《病室日记》上出院病人记载，摘抄到《出院病人记载本》上。1.2病案治理员天天16：00后，前去免费处接纳前一天出院病人的住院病案。未誊写完的出院病案，也应发出，与免费处职员作好病案交代任

5、务，写好交代记载本。如病案首页未填写，应破刻与科主任相同，促进其管床医师敏捷实现病案首页的填写，实时盘点接纳未定时发出的出院病案。住院病案接纳到病案室后，应置于臭氧消毒柜中予以消毒，消毒时刻不该少于30分钟，并记载。2.收拾：反省完的病历，按以下出院病案次序陈列：目次页：由病案室填写，一次住院者可省略。2.12.22.3病历首页：疾病编码、手术编码由病案室填写。住院证。2.42.52.62.72.8出院小结/逝世亡小结/逝世亡记载；住院病历；初次病程记载；病程记载〔按页数次第陈列〕；有手术的按手术赞同书、麻醉记载、手术记载术跋文载的次序排放。如再

6、有手术时，应按手术先后次序接在前面排放；特别医治记载单、特别照顾护士记载单、照顾护士记载单〔按日期先后顺排〕；会诊记载单〔按日期先后次序〕；2.92.102.112.122.132.142.152.162.172.182.192.202.213.影像学反省讲演单〔按X线摄片、CT单、数字减影、MRI等〕；超声反省讲演单；内窥镜反省讲演单及别的特别反省讲演单；心电图讲演单；病理反省讲演单；测验后果粘贴单〔按讲演日期顺排，自上而下，浮贴于公用纸右边〕；暂时医嘱单〔按日期先后次序排〕；临时医嘱单〔按日期先后次序排〕；体温单〔按日期先后次序排〕；逝世亡患

7、者门诊病历；别的〔如外院反省讲演单〕。病案治理员在收拾进程中，必需严厉依照2.2中病案陈列次序进展排列，逐页反省姓名、病案号等，看能否存在资料不全、脱漏或缺页，以及非本份病案的夹带。如存在过掉，破刻告诉主管医师到病案室进展增补。4.装订及粘贴：4.1装订办法：在收拾好的病案顶侧由左到右用钉书机钉两针，较厚的病案在顶侧由左到右打两个孔，而后用书钉装订好。4.24.3在病案袋封面加盖“病案号〞跟“姓名〞。屡次住院记载的病案，要新旧兼并装订，聚集寄存，并在病案目次页记录出院次数、科不、出院日期、诊断、手术工程。4.4注销：按出院日期先后次序，在《出院病

8、人注销本》长进展逐项注销；逝世亡病历还须在《逝世亡病人注销本》上注销。三、病案品质操纵任务操纵规范1.依照病案的构陈法则，病案品质操纵应