恶性骨肿瘤病灶清除低温同种骨关节移植远期疗效观察

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恶性骨肿瘤病灶清除低温同种骨关节移植远期疗效观察黄良夫方达文戚元棣谢水法郝沪生孙国平韩根勇李为群韩勇商薜成作者自1981年10月至1992年3月近10年半时间内，应用低温冷冻同种骨、关节移植，治疗各类骨肿瘤病人53例，其中良性骨肿瘤38例，恶性15例，现就恶性骨肿瘤病人预后随访观察报告于下。临床资料本组恶性骨月中瘤病人共15例，男10,女5;年龄13〜58岁，平均25.7岁；随访时间最长16.3年，最短7.6年，平均11.4年。1.肿瘤分类、部位及治疗方法：见表1。表1肿瘤分类、部位及治疗方法肿瘤名称例数部位手术治疗方法骨愈合骨连接时间成骨肉瘤2股骨远端跟骨肿瘤段骨-半关节切除，同种骨关节移植1例未连接术后5月死亡，1例半年后连接骨旁肉瘤4桡骨远端股骨近端股骨远端2例同上1例5月后，3例半年后纤维肉瘤3尺骨近端股骨近端股骨远端同上2例同时加全关节置换1例4月后，1例5月后，1例8月后滑膜肉瘤1肱骨中1/3肿瘤段骨置换术4.5月后网状细胞肉瘤1股骨近端同上半年后3级巨细胞瘤3股骨近端股骨远端胫骨近端半关节置换，1例同时安装人工半关节5月后1例，半年后骨性连接2例转移性骨肿瘤1肱骨上1/3肿瘤切除，骨段置换未连接2.治疗结果：见表2。 表2治疗结果肿瘤名称病例成活时间死亡原因2年成活率/例成活期病例肢体功能成骨肉瘤15月肺部转移22年7月1能轻跛步行走骨旁肉瘤11年8月肺部转移能轻跛步行走32年3月肺部转移能扶单拐行走42年6月局部复发能扶双拐步行511年8月手腕功能接近正常至今3纤维肉瘤111月肺部转移扶单拐步行64年1月肺部转移杜手步行710年9月2肘臂保有相当的功能滑膜肉瘤116年3月肩关节及上臂活动功能至今1接近正常网状细胞肉瘤18月肺部转移0未能下床活动in级巨细胞月中瘤111年4月关节功能部分受限步行接近正常28年7月同上310年6月3同上转移性骨肿瘤14月肺部原发0未能下床活动病灶恶化讨论一、恶性骨肿瘤临床治疗后根据二年存活率，分高度恶性：如成骨肉瘤、尤文斯肉瘤等；中度恶性：如骨旁肉瘤、纤维肉瘤、滑膜肉瘤等；低度恶性：如软骨肉瘤、3级骨巨细胞瘤等。骨科对恶性骨肿瘤，传统的手术治疗方法，不论恶性程度，大多采取超关节截肢术、关节离断术。本文这组恶性骨肿瘤，系病灶清除基础上，采用低温冷冻同种同形骨、关节移植的方法，为恶性骨肿瘤区段-半关节截除，并保持局部组织解剖完整性、肢体生物力学连续性，提供了物质基础。二、经组织细胞学研究观察，自体骨移植系病人自体组织，故无组织特异性，因而反应小，爬行替代作用较速。根据Reynolds及Oliver从狗的动物实验观察，自体骨与同种骨移植，在6周内破骨-成骨现象、植骨块哈佛氏管内血管再形成现象，前者较后者迟一周，但10周后，这种区别无显著差异，故冷冻骨完全能代替自体骨职能，且后者贮存量大，移植骨可供选择机会多。三、成骨肉瘤属高度恶性肿瘤，经临床观察，发病年龄越小，死亡率越高，存活时间越短。不论高位截肢与否，其预后均不容乐观，原因只能解释为早期血行转移至肺，本组2例，一例13岁女童术后五月即肺部转移死亡，但另一例，年已37岁妇女，术后存活时间却超过了二年半，且保持一定功能下生活卅一月，最后还是死于肺转移。四、本组中度恶性肿瘤共9例，这类肿瘤平均发病年龄大于成骨肉瘤，但仍局限20〜40岁年龄段，同样存在早期肺转移倾向，临床大多学者主张截肢术，本组采用肿瘤区段骨或肿瘤骨-关节截除术，低温冷冻同种骨段、骨关节移植术，其二年生存率达66.6%，五年生存率超过33.3%，还保存着大部分肢体功能，其中3例存活至今已超过10年，且2例还结婚育子，至今健在，其治疗效 果不亚于截肢术。五、骨巨细胞瘤，又称破骨细胞瘤，由于巨细胞瘤破坏性强，手术不彻底易复发，甚至恶变，有时发现时即为恶性。骨巨细胞瘤根据细胞形态学不同，分为1，2，3级，1，2级属良性肿瘤范畴，而3级为恶性，其细胞学特点为基质细胞多而密集，排列呈漩涡状，似纤维肉瘤；巨细胞少，体积小，核亦少，形状不规则，但有时具1.2级细胞形态学者，亦发生早期肺转移。3级骨巨细胞瘤传统治疗原则，亦为截肢术，本组3例3级骨巨细胞瘤却采取肿瘤段骨-关节截除，低温冷冻同种骨-关节移植，不但保存了肢体，且保有一定的关节功能，至今分别存活均在8年以上，最长存活达11年4月。本组有1例冷冻同种骨-关节移植时未作全关节假体镶嵌，而连同胫骨-半月板一并植入，术后未发生胫骨平台关节软骨变性或坏死吸收，X线摄片关节间隙明显存在。且十年后，膝关节还保有80°-180°的伸屈功能，亦已结婚育子女。六、本组15例恶性骨肿瘤，6例死于肺转移。骨组织为中胚层结缔组织，回流静脉纳入体循环，发生肺转移机会特多，这可已理解，本组恶性骨肿瘤病人，手术均系在止血带下进行，其后导致肺转移，只能是早期肉瘤病灶的扩散所致。七、作者曾对38例良性骨肿瘤，肿瘤段骨切除，低温同种骨移植，其中有6例因二次手术（原因是病灶复发、拆内固定、继发性病理性骨折、意外骨折等），他们是3月、6月、8月、17月、4年3月、14年5月，术中分别在移植骨接合部和植骨段中1/3段切取活体标本组织，进行细胞学观察，结果是：1.移植骨近远端接合部爬行替代同化过程速于中间段。植骨后二月，即可见到植骨接合部有大量新生毛细血管、和小血管，其间可以见到成骨母细胞、成纤维母细胞、破骨细胞、及少量巨细胞，掺和于纤维组织和骨胶原之间，出现同化后生活骨组织。2.松骨质显著速于皮质骨，前者在3〜6月可完全同化完成，而后者，在我们观察已经历14年5月病例的镜下状况：未见成骨母细胞，少量新生骨小梁间存有不多的成骨细胞，且被无成骨细胞的死骨包裹，但在死骨间隙还是可以见到多数的新生毛细血管和小血管，及异物巨细胞，亦就是说经历十数年后尚未完全爬行替代成自体骨。3.小段骨较大段骨爬行同化快，且完全。作者单位：黄良夫、方达文、戚元棣、谢水法、郝沪生杭州市红十字会医院骨伤科310004孙国平、韩根勇、李为群、韩勇、商薜成杭州市中医院骨伤科参考文献1王桂生，等.骨巨细胞瘤.中华外科杂志，1960，8：14.2林启勋，等.骨生肉瘤.天津医学杂志（骨科附刊），1965，9：203.3JatfeN.Recentadvanceinthechemotherapyofmetastasisostogenicsarcoma.cancer,1972,20:1627.4Mirrajmdometumo.diagnosisandtreatmentjblippimcotcophiladalphia.1980.51.5朱通伯，等.植骨和骨的来源，1981.41.6黄良夫，等.低温冷冻同种骨-关节移植53例分析报告.浙江省首届骨与软组织肿瘤学术交流会论文汇编，1996，7：10.