消化系统急症

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1、消化系统急症昆明医科大学第六附属医院陈斌学习要求目的要求：一、掌握：1.上消化道大出血的定义和常见病因。2.上消化道大出血的临床表现、诊断、鉴别诊断、抢救与治疗措施。3.上消化道大出血的急诊诊断治疗流程。4.重症急性胰腺炎的定义和常见病因。5.重症急性胰腺炎的临床表现、诊断、鉴别诊断、急救原则和治疗措施。6.急性胰腺炎的轻重分型。学习要求二、熟悉：1.上消化道大出血的病因学诊断。2.急性胰腺炎的发病机制、病理生理和治疗流程。三、了解：1.上消化道大出血和重症急性胰腺炎的流行病学、实验室检查。2.上消化道大出血的非药物治疗和降阶梯治疗思维。3.药物止血治疗的适应症和禁忌

2、症。4.特殊类型上消化道大出血的治疗措施。5.重症急性胰腺炎的少见和罕见病因。定义指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道等部位病变引起的出血。急性大量出血，短期内失血量>1000ml或失去循环血容量的20%。临床表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍。病因临床表现诊断鉴别诊断治疗病因上消化道疾病：炎症、肿瘤、溃疡、损伤（Mallory-Weiss综合征）、血管异常（如血管瘤、Dieulafoy病）；门静脉高压：食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病。上消化道邻近器官或组织疾病：胰腺炎、胰腺或肝脏肿瘤、胆系结石。全身性疾病：血管性疾

3、病、血液病、急性传染病、尿毒症、结缔组织病、急性感染、应激。最常见原因消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌食管贲门黏膜撕裂综合征胃溃疡合并出血十二指肠球部溃疡合并出血食管静脉曲张门脉高压性胃病贲门胃底癌出血食管溃疡渗血喷血病因临床表现诊断鉴别诊断治疗临床表现呕血：出血部位多在幽门以上，出血量较大，出血速度较快形容：咖啡色—暗红色—鲜红色黑便：大出血后均有黑便形容：柏油样—暗红色—鲜红色失血性周围循环衰竭与出血量及出血速度相关一般表现：头昏、心悸、体位性低血压、晕厥休克表现：神志不清、面色苍白、四肢湿冷、血压下降循环血容量减少—静脉回心血量相应不足—心排

4、血量降低—引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时）出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注。出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒----死亡周围血象贫血：正细胞正色素性贫血，3－4小时后出现白细胞：2－5小时升高，2－3天恢复网织红细胞：24小时升高（5%－15%）4－7天达高峰发热表现：多于24小时出现，一般不超过38.5℃，持续3－5天机理：可能与周围循环衰竭导致体温调节中枢功能障碍有关氮质血症表现：数小时内开

5、始尿素氮浓度升高，1-2天达高峰，3－4天恢复，一般不超过14.3mmol/L机理：血液进入肠道，短期内大量血液蛋白质的消化产物在肠道吸收，致血中尿素氮升高；周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下氮潴留病因临床表现诊断鉴别诊断治疗诊断中的几个问题病情危重，问诊和查体应抓住关键，突出重点病史：有无慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝胆疾病史、用药史（NSAIDs、肾上腺皮质激素等）及酗酒史等确定是否为上消化道出血呕血者应排除鼻咽部出血和咯血黑便或褐色大便者应排除服铁剂、铋剂、活性炭或进食动物血短期内大出血，有可能先出现休克而尚无呕血、黑便，注意与其他

6、原因休克鉴别病史询问体格检查实验检查内镜检查其他检查诊断程序诊断出血病因及出血部位出血量的估计出血是否停止的判断出血程度的分级出血病因的判断病史症状可提供重要线索体征血标本：肝功能、血常规等胃镜检查其他检查：x线钡餐检查、选择性腹腔动脉造影、放射性核素扫描、胶囊内镜或小肠镜出血量的估计潜血试验阳性：每日出血量＞5－10ml黑便：每日出血量＞50－100ml呕血：胃内积血量＞250－300ml一次出血量不超过400毫升，可以代偿；超过400~500毫升以上可出现全身症状；短期内失血量超过1000ml可出现周围循环衰竭表现。继续出血或再出血判断反复呕鲜血、黑便增多、肠鸣音

7、亢进循环衰竭经补液输血后无改善，或暂时好转又恶化血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高休克症状无改善预后不良的危险因素高龄：>60岁有严重伴随疾病：心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位的出血消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期出血征象病因临床表现诊断鉴别诊断治疗鉴别诊断消化道以外的出血：呼吸道、口、鼻、咽下消化道出血是否服用铁剂、铋剂、活性炭或进食动物血临床表现上消化道出血下消化道出血●呕鲜红、暗红、咖啡●排鲜红、暗红、黑色渣样物伴胃内容物，(柏