居民伤害调查问卷

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1、居民伤害调查问卷<二>填表人：调查人：基本情况性别年龄小区名称住房类型自用（）租赁（）住户人数1-2人（）3-5人（）6人以上（）常驻家庭成员年龄构成（请在括号后填写人数）0-12岁（）13-18岁（）19-25岁（）26-40岁（）41-60岁（）60岁以上（）是否参加过安全教育是（）否（是否参加社保是（）否（）伤害调查1.在过去两年中您或您的家人曾经受到过以下哪些伤害？可多选。跌倒（）碰撞伤（）刀伤（）坠落伤（）车祸（）气管异物（）误服（）自杀（）中毒（）烫伤（）溺水（）动物咬伤（）电击（）虐待（）打架/斗殴（）医疗事件

2、（）治安事件（）其他伤害（）2.伤害发生的相关因素，可多选。安全意识/技能缺乏（）身体残疾（）行动不便（）生活态度消极（）外物因素（）其他（）3.伤害发生的地点，可多选。家里（）工地（）学校（）单位（）小区内（）公园（）商场（）农田（）路上（）公共场所（）其他（请填写）：4.伤害发生后您进行了怎样的伤害处理？住院（）医院门诊治疗（）私人诊所诊治（）自行处理（）没处理（）5.在您身边，您认为最有可能发生的伤害可能是？居家伤害（）治安伤害（）消防伤害（）交通伤害（）生活环境、自然灾害伤害(）儿童伤害（）老年人伤害(）学校伤害（）

3、燃气使用伤害（）其他伤害（请填写）：心理状况调查心理状况郁闷（）焦虑（）压抑（）紧张（）对未来没有信心（）其他（）遇到烦恼是否向人倾诉是，有烦恼都会倾诉（）不一定，比较大的烦恼才会倾诉（）否，一切烦恼都自己忍受（）安全诉求及建议1.您对我区总体安全状况：满意（）较满意（）不满意（）2.您具备以下哪些安全知识（可多选）：火灾逃生（）消防灭火（）生产安全（）地震逃生（）交通安全（）疾病预防（）应急救援（）3.您觉得需要得到哪方面的安全知识培训（可多选）：火灾逃生（）消防灭火（）生产安全（）地震逃生（）交通安全（）疾病预防（）应急

4、救援（）正确使用燃气（）4.您希望在哪些安全工作方面加以改进？社会治安（）交通（）消防（）工作场所（）居家（）老年人（）学校安全（）正确使用燃气（）公共场所（）体育运动（）涉水（）防灾减灾与环境安全（）5.您对本小区安全有什么样的意见或建议？1.加强治安；2.电线老化问题；3.狗窜问题；4.保持消防通道通畅；5.关注流动人口。6.您对自己及家人的身体、心理健康有何诉求？填表说明：1.请在符合选项后打“√”2.请在常住家庭成员年龄构成的括号内填写相应的人数。3.心理状况调查中，没有相应选项的选择其他。填表日期：20年月日