医保基金财务控制问题、成因和建议

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1、医保基金财务控制问题、成因和建议财务控制是医保基金内部控制的重要组成部分，是医保基金实现稳健运行和精细化管理的关键环节。财政部于1999年颁布《社会保险基金财务制度》（财社字〔1999〕60号）和《社会保险基金会计制度》（财会字〔1999〕20号）。16年的制度实施，有效促进了我国医保基金财务管理的规范化。但是随着我国基本医疗保险事业的纵深推进，原有医保基金财务会计制度逐渐无法满足管理新需求。一、问题（一）会计信息质量下降。表现在会计对业务信息把握不全，导致会计信息完整性存在不足，难以反映医保基金运行的全貌，对管理层决策的数据支持不足。例如：对于应收而未能

2、收取的参保单位或个人的保费，财务账上未能体现这部分债权；又如：各地医保经办机构对定点医疗（药店）机构采取各种费用考核办法，按项目付费考核会涉及到违规费用的扣除，按总额预算方式考核会涉及到年度中间暂停拨付情况，医保基金财务账上未体现违规费用剔除额和暂停拨付额。（二）会计控制环节缺失。医保经办机构财务人员专注于对业务资料的核算和财务报告的出具，而忽视了对业务信息的校验核对，失去了对业务运行情况的监督作用。财务部门“出纳化”角色趋势日益严重，会计控制功能开始弱化。例如：财务部门收到业务提交的每月定期对定点医疗（药店）机构的医药费拨付，财务仅对业务部门提交的报表金

3、额做简单的核对，核对无误后执行拨付并予以账务处理。但是对于本月应拨付多少，是否存在漏拨或停拨的情况不做深入校验。又如：目前各地医保经办机构均采取X点化的经办模式。对各X点收取的城乡居民参保缴费资金，财务部门仅限于核算实际到账的保费收入，未建立财务数据与业务数据的匹配和校验机制。当天应收多少，实际到账多少，是否存在办理参保而未收取保费的情况，或者是否存在已经收取保费而未办理参保手续的情况均不能清晰反映。由于这些校验机制的缺失，导致一些舞弊或者差错无法及时识别。（三）财务分析评价缺位。针对医保基金财务状况的评估目前尚存空白，导致会计信息的价值无法有效挖掘，对医

4、保基金的运行效果难以做出合理的评价和考核。如对于医保基金财务状况评估采用哪几个维度，每个维度应设置哪些指标，每个指标值的合理区间范围如何确定等等，这些都需要构建一套完整的财务分析指标体系来应对。二、成因（一）财务控制意识薄弱。一是因为医保经办机构成立时间不长，对医保基金财务控制方面研究的深度和广度都还不够；二是因为财务人员专业知识和技能更新不足，重会计核算轻财务控制的思维还比较严重，无法匹配医保基金精细化管理的需求。（二）“收付实现制”的局限性。现行医保基金会计核算实行“收付实现制”原则，以医保基金的实际收取或支出作为医保基金收入或费用的确认标准。按照“收

5、付实现制”核算原则，会导致收取医保基金的权利已经发生但实际未到账的医保基金业务无法在财务账上体现，或者当医保基金支出责任已发生但未涉及医保基金实际流出的业务无法在财务账上体现，财务信息的质量打了折扣。（三）财务信息化程度较低。目前各地医保经办机构购置的财务核算软件仅仅是解决手工记账的问题，实现了会计核算的电算化。但是财务信息系统和医保业务系统之间的孤立状态未得到有效解决，财务和业务的一体化程度较低，导致财务对业务的监督力不从心，对医保基金的运营分析更无从下手。三、建议要解决上述问题，笔者认为应做到“三个到位”：观念到位、制度到位和措施到位。（一）观念到位。

6、医保经办机构财务人员应有意识地加强财务控制理论的吸收，提升财务管理的素质，实现由会计核算型思维向会计管理型思维的转变。日常繁琐的会计核算工作容易导致财务人员仅专注于核算而忽视财务控制素质的医保基金财务控制问题、成因和建议提升，认为财务工作只是做好账并定期出具财务报表就行了。财务人员应尽快转变认识误区，适应医保基金管理的新形势，充分发挥自身在医保基金流量控制和分析中的重要作用。（二）制度到位。。借助政府和事业单位会计改革的东风，加快医保基金会计制度的改革。一是及时修订会计核算原则，允许合理选用权责发生制，提高会计信息质量。二是及时修订会计科目，提高财务报告的

7、可读性。以目前核算往来款情况的“暂付款”和“暂收款”为例，为明晰医保基金会计核算中出现的债权债务情况，应将“暂付款”科目拆分为“应收医保款”“预付医保款”和“其他应收款”；将“暂收款”拆分为“应付医保款”“预收医保款”和“其他应付款”科目。三是构建医保基金财务分析体系，建立医保基金财务分析框架，实现会计信息的价值挖掘，为管理决策服务。可以从医保基金流入量、医保基金流出量和医保基金存量三个维度进行分析，按照基金流速类、基金质量类和基金结构类设置和细化指标。（三）措施到位。加快财务信息化进程，提高财务控制的手段。一是提升财务和业务的协同度，做到财务实时反映业务

8、信息。二是强化财务控制“关卡”的作用，在业务流程中合理设置财务复核