急性肺栓塞研究进展

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1、急性肺栓塞研究进展肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是由多因素所致的一种常见的、严重威胁病人生命的心血管疾病，其栓子主要来源于深静脉血栓（deepvEinthrombosis,DVT）。在西方国家中，PE是在心血管疾病中引起死亡排名第三位的原因，仅次于冠心病和脑卒中[2]。PE的死亡率变化很大，急性PE伴有心脏骤停的病人死亡率可达95%，而无血流动力学变化的病人死亡率<2%。近年来，国外对有静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）高危因素的病人广泛采取

2、抗凝预防措施，使PE的发病率和死亡率明显下降；国内缺乏确切的流行病资料，随着诊断水平提高，发病率有增加的趋势，理应受到重视。一、流行病学流行病学调查表明：深静脉血栓（DVT）的发生率在总人口中约为每年0.5‰，<20岁罕见发生，但随年龄增加面明显增高，65-69岁每年发生率为1.8‰，85-89岁每年发生率为3.1‰[4]，男性发病率略比女性高1.2：1.0，男性复发率也比女性高[5]。肺栓塞（ＰＥ）的死亡率报道数据差异大，诊断PE后，3个月内的死亡率15.3%-28%[6]。美国一项多因素死亡

3、资料分析显示：在1979-1998年之间，在所有42932973死亡人数中，死亡证明书有PE诊断有572773（1.3%），其中以PE为死因有194389(33.9%);由于加强了预防和治疗措施，死亡率显著下降,从1979年1.91/万下降到1998年0.94/万[7]。二、静脉血栓栓塞症（VTE）危险因素理解和认识静脉血栓栓塞症（VTE）的危险因素将有助于对深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（ＰＥ）的诊断和预防。这些因素包括年龄、环境、病史和遗传因素，见表1。表1.静脉血栓栓症塞（VTE）的危险因素[1，

4、8，9]分类危险因素年龄年龄>40岁。环境长期卧床，长期坐轮椅，长距离空中飞行，制动。病史DVT、PE病史，创伤（尤其股骨骨折），癌症，充血性心力衰竭，慢性阻塞性肺疾患，高血压，心脑血管意外，急性感染，静脉曲张，留置中心静脉导管、起搏器和心脏除颤导线，怀孕，产后期，肢体局部麻痹，血脂异常，肾病综合征，肝素诱导血小板减少症（HIT），抗磷脂抗体综合征(APS)，贝切特氏综合征（Behcet’ssyndrome）发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)，骨髓增殖性疾病(MPD)。用药情况：口服避孕药（如他莫

5、昔芬），化疗，抗精神失常药，激素替代治疗，肽咪哌啶酮，静脉药物滥用。手术整形外科（尤其全髋和膝关节置换），膝关节镜检查，普外科（尤其癌症病人手术），妇产科和泌尿外科（尤其癌症病人手术），神经外科（尤其脑瘤病人手术）。遗传凝血因子ⅤLEIden突变，凝血原酶G20210A突变，抗凝血酶Ⅲ缺乏，蛋白C和蛋白S缺乏，先天性静脉畸形。注：根据引起气体交换障碍的机制包括通气-血流比例失调、增加死腔和右向左分流。动脉血氧不足和肺泡-动脉梯度增大是第二个最常见的气体交换障碍。过度换气引起低碳酸血症和平友好呼吸性碱中

6、毒。高碳酸血症提示存在有大的PE，导致解剖和生理性死腔均增大并损害了每分通气量。图1.肺栓塞的病理生理变化[8]四、肺栓塞（PE）的临床表现和预测PE发病隐匿或突然，缺乏特异性的临床症状和体征，加之栓子大小、栓塞部位和病人状况等因素的不同，临床表现千差万异，易误诊和漏诊。可以从无症状到血液动力学不稳定，甚至发生猝死。主要表现为呼吸困难、气促，尤以活动后明显；可出现胸膜炎样或心绞痛样胸痛，咯血为少量，大咯血少见；咳嗽和心悸；大的致命PE时，病人表现为烦燥不安、惊恐、濒死感，甚至于昏厥为唯一或首发症状。部

7、分病人有DVT的症状如患肢痛、肿胀和压痛，但临床上发现存在DVT的症状的病人50-80%，无PE表现，而有PE表现的病人80%无DVT的症状[9]。PE最常见的体征是呼吸急促和呼吸濒率增快，可有发绀；可表现为心率增快、血压变化甚至休克，心脏骤停。肺部可闻及哮鸣音、细湿啰音或P2>A2。部分患者有DVT体征，如患肢肿大，周径增粗，表面静脉怒张，色素沉着等。由于PE的临床表现和体征缺乏特异性，诊断不能仅依赖临床来确定，但临床医生可根据上述这些临床表现，结合VTE的危险因素来预测病人发生PE的可能性。

8、目前国外广泛采用，并被认为有效的预测PE评分标准是soNormalstyle="MARGIN:0cm0cm0pt">修正的Geneva评分标准soNormalstyle="MARGIN:0cm0cm0pt;TEXT-ALIGN:right"align=right>变量评分变量评分危险因素年龄>65岁有DVT或肺栓塞史1月内手术或骨折史恶性肿瘤＋1＋3＋2＋2危险因素有DVT或肺栓塞史最近手术或制动病史癌症＋1.5＋1.5＋1症状单侧下肢疼痛咯血＋3