泌尿外科后腹腔镜手术500例临床分析

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1、泌尿外科后腹腔镜手术500例临床分析作者：周水根,张征宇,葛京平,马宏青,周文泉,魏武,程文,高建平【摘要】目的：总结泌尿外科后腹腔镜手术经验，提高其临床应用水平。方法：2001年9月至2006年11月为500例患者施行泌尿外科后腹腔镜手术，其中男293例，女207例，9~76岁，平均446岁；其中肾上腺手术176例，肾囊肿去顶减压术75例，肾盂切开取石术10例，单纯肾切除术26例，根治性肾切除术31例，肾部分切除术2例，肾输尿管全切术18例，肾蒂淋巴管结扎术9例，输尿管切开取石术9例，输尿管成形术11例，精索静脉高位结扎术133例。并对15例后腹腔镜肾切除术与18例开放式肾切除术进行比较。

2、结果：484例（968%）完成手术，其中1例因大出血于手术次日行开放手术；术中膈肌穿孔1例，术后切口感染6例，无大血管破裂、腹腔内脏器损伤、死亡等并发症发生；中转开放手术16例。肾切除手术中，后腹腔镜组的术中出血量及术后患者康复时间少于开放组。结论：后腹腔镜手术适于治疗肾上腺、肾、输尿管及精索静脉疾病，具有患者创伤小、安全、术后康复快等优点，可作为有适应证患者的首选手术方法。【关键词】泌尿系疾病；后腹腔镜手术；外科治疗因泌尿外科疾病的解剖特点，和腹腔镜技术的进步，后腹腔镜手术在泌尿外科得到了广泛的应用。2001年9月至2006年11月，我院为500例患者行后腹腔镜手术，效果满意，现报道如下。

3、1资料与方法11临床资料本组５００中男293例，女207例，9~76岁，平均446岁。肾上腺手术中皮质病变145例（原发性醛固酮增多症、Cushing综合征、无功能病变），嗜铬细胞瘤15例，其他病变16例(骨髓脂肪瘤、囊肿、血肿、节细胞神经瘤)；肾脏手术中囊肿去顶减压术75例（单纯性肾囊肿、肾盂旁囊肿、多囊肾）肾盂切开取石术10例，单纯肾切除术26例（萎缩肾、结核肾、无功能肾）肾癌根治术31例，肾部分切除术2例，肾输尿管全切术18例，肾蒂淋巴管结扎术9例；输尿管手术中切开取石术9例，成形术11例（UPJ狭窄、腔静脉后输尿管），精索静脉高位结扎术133例。10例肾囊肿为双侧病变，肾癌２例合并

4、同侧肾上腺腺瘤，均一期手术同时切除。另选择近1年内后腹腔镜下肾切除术15例，与同期施行的开放式肾切除术18例进行比较。12手术方法451例选择气管插管全身麻醉，后期部分精索静脉曲张和肾囊肿４９例患者采用连续硬膜外麻醉或联合腰麻。患者取健侧卧位，抬高腰部。先于腋中线髂嵴上一横指处作1cm长的皮肤切口（A点），插入气腹针（Veress针），向腹膜后间隙充入ＣＯ２气体，再插入10mmTrocar。用窥镜稍加分离后，插入自制水囊,内注生理盐水或空气300~600ml，扩张腹膜后间隙，3~5min后放去。在窥镜监视下，于肋缘下腋前（B点）和腋后线（C点）上再各作一切口，分别插入10mm和5mmTroc

5、ar。ＣＯ２气腹压维持在13~15mmHg。121肾上腺手术详见３讨论31后腹腔镜手术的优点及注意事项自1992年Gaur首先用人工气囊法成功扩张腹膜后间隙以来，后腹腔镜手术在泌尿外科领域得到迅速发展，并很快成为泌尿外科腹腔镜手术的主流方式。腹膜后途径的主要优点除不经过腹腔最大程度的避免了与腹腔相关的并发症，更重要的是符合泌尿外科的解剖特点。肾上腺、肾脏、输尿管及精索内静脉均是腹膜后器官，因此，后腹腔镜手术特别适合上述部位疾病的治疗，也容易被泌尿外科医师掌握。肾上腺良性疾病是后腹腔镜手术的最佳适应证之一，恶性肿瘤或直径大于6cm的良性疾病因易破裂或操作困难，应视为禁忌证。本组176例肾上

6、腺手术，涵盖原发性醛固酮增多症、Cushing综合征、嗜铬细胞瘤等多种疾病，手术效果满意。肾上腺组织松脆易出血，如有条件，术中应尽量使用超声刀等止血效果较好的切割工具，同时有效阻断膈下动脉和中央静脉。肾脏疾病中除囊肿、萎缩肾外，近年小肾癌（直径<5mm）的治疗也多采用后腹腔镜手术。本组比较了近期后腹腔镜与开放式肾切除术，表明两者在手术时间、术后复发率上无明显区别，但前者术中出血量、术后排气时间及住院天数方面明显优于后者，表明只要术者技术熟练，后腹腔镜肾切除术完全可以取代开放手术。现在更有学者成功开展了后腹腔镜下肾部分切除术及肾癌剜除术［3］。需要注意的是，后腹腔镜肾癌切除术同样应遵循无瘤

7、原则，包括Gerota's筋膜外分离、先阻断肾蒂后分离肾周等。肾盂输尿管手术的难点在于缝合［4,5］。本组最初2例平均缝合时间长达15min/针，严重影响了手术进度。除此之外，术后输尿管内留置双J管对减少尿漏和避免输尿管狭窄十分必要。肾蒂淋巴管结扎术须彻底，本组第1例手术时在肾动静脉之间及输尿管近端结扎不够，导致术后很快复发。我们认为除肾囊肿外，其他肾脏手术时4孔法优于3孔法，可明显改善术中暴露与