直肠癌tme与非tme手术临床分析

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1、直肠癌TME与非TME手术临床分析作者：范恩学　房学东　孙海侠　丁道亮　姜恩文【摘要】目的：通过大样本直肠癌全系膜切除术（TME）与传统手术的临床效果比较，探讨TME的应用价值。方法：同期入院手术的DukesA、B、C期中低位直肠癌患者分为TME组（2394例）和非TME组（2185例），比较2组患者术后的复发率，存活率，吻合口瘘、性功能、泌尿功能、肛门功能障碍发生率，直肠系膜内淋巴结清除情况，判断TME的效果。结果：TME组在手术后复发率、3年及5年存活率、性功能及泌尿功能障碍方面明显优于非TME组，而在吻合口瘘、肛门功能障碍方面，TME组略高于

2、非TME组（P>0.05）。在直肠系膜内的淋巴结清除方面，TME组检出的淋巴结阳性率为20%，非TME组直肠系膜未切除或切除不完整，且肠系膜内淋巴结未清除或清除不彻底。结论：TME能够降低直肠癌术后复发率、死亡率，与传统直肠癌手术比较，能够减少某些并发症。TME手术治疗直肠癌具有较大的应用前景。【关键词】直肠肿瘤·直肠全系膜切除术　　【ABSTRACT】Objective:Toparetheeffectoftotalmesorectalexcision(TME)areceptedTME（TMEgroup）aunderaticleakage,s

3、exualdisfounction,urinary　　直肠全系膜切除（totalmesorectalexcision，TME）用于临床以来，直肠癌患者的治疗水平有了提高。本研究分别从术后复发率、患者存活率、吻合口瘘、术中副损伤等几个方面对TME和非TME手术的疗效做了对比，探讨TME的临床应用价值。　　1　资料与方法　　1.1　一般资料　　　1980年5月—2008年12月我院收治2394例中低位直肠癌患者，全部实施TME手术。以1980年2月—1998年12月收治的2185例非TME手术直肠癌患者作为对照。因D期病变已广泛浸润盆腔，均未实施TME

4、，故不作统计。对2组DukesA期的患者术后不予化疗，B期和C期患者给予6个周期化疗。所有统计的患者均为首次手术。具体资料如表1。　　1.2　随访方法　　　采用电话、门诊复查、书信及家访等形式。　　1.3　TME手术方法　　　开腹经探查确定能行根治性切除后，即行肠系膜下动脉周围淋巴结清除，于肠系膜下动静脉根部结扎离断。清除肠系膜下动静脉周围淋巴结和脂肪组织。靠近腹下神经内侧剪开盆腔脏层筋膜，直视下用电刀沿盆腔脏层筋膜和壁层筋膜之间进行锐性分离，进入“骶前间隙”。将左右腹下神经内侧的脏层筋膜、肿瘤肠段及直肠系膜完整游离，向下直至提肛肌平面。分离“侧韧

5、带”时，应注意避免损伤盆内脏神经和盆自主神经丛。侧韧带内直肠中动脉变异很大，有的甚至缺如，术中不应常规解剖此血管，用电刀分离，一般不需结扎，以免自主神经损伤。将直肠系膜剖离盆神经和盆内脏神经丛后，即达肛提肌平面。在Dougoas窝前方约1cm处剪开盆底腹膜，继之在Denonvilliers筋膜前方分离至前列腺平面或直肠阴道膈的底部，此处为一潜在间隙，在此间隙中游离，不会引起出血。至此，直肠及其系膜完全游离，距癌灶下缘2～3cm处离断直肠。移去肿瘤标本后，用大量蒸馏水及5-FU的混合液冲洗手术野及远端直肠肠腔。用吻合器行直肠、降结肠端端吻合。　　1.

6、4　统计学处理　　　采用SPSS12.0统计软件包进行分析。P≤0.05为差异有统计学意义。　　2　结果　　复发率、3年及5年的存活率、性功能及泌尿功能障碍TME组明显优于非TME组；吻合口瘘、肛门功能障碍，TME组略高于非TME组。TME组直肠系膜内淋巴结清除检出的淋巴结阳性率为20%，而非TME组直肠系膜未切除或切除不完整，且肠系膜内淋巴结未清除或清除不彻底。具体结果见表2及图1～3。　　3　讨论　　传统的直肠癌低位前切除术和腹会阴切除术的局部复发率高，且易发生性功能和泌尿功能损伤，这主要是手术时直肠系膜切除不彻底，损伤了交感和副交感神经所致。

7、而这种损伤往往与钝性分离或侧方切除的程度有关。TME分离直肠系膜时采用剪刀或电刀直视下沿直肠系膜周围的脏壁层筋膜之间无血管区进行，避免了传统手术钝性分离直肠、解剖层面不清晰、容易撕裂系膜或肿瘤而导致直肠系膜残留和肿瘤播散的缺点，降低术后复发率。同时又能注意盆腔自主神经的走行，尽可能的减少手术的副损伤，从而大大地提高了手术效果，改善了患者的生活质量。在第四骶锥的前方，脏层筋膜和壁层筋膜融合成致密的直肠骶骨筋膜，使直肠能沿骶骨的弧度附着，并能防止直肠脱垂，此筋膜对直肠癌手术的效果非常重要，传统手术用手指钝性将直肠自骶前分离，而这种分离往往在直肠骶骨筋膜

8、前间隙进行，如果筋膜被撕破，则会引起骶前大出血，为避免损伤骶前静脉丛，术者会自然的将手前移，这样就不可避免使直肠骶骨筋膜远