河南煤矿安全监察局

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1、河南煤矿安全监察局关于转发《河南省行政调解文书示范文本》《河南省行政调解文书使用说明》的通知各监察分局、机关有关处室：为贯彻落实《河南省全面推进依法行政工作领导小组办公室关于推进行政调解工作的意见》（豫依法行政领办〔2016〕17号），规范行政调解行为，提高行政调解工作水平，现将《河南省行政调解文书示范文本》《河南省行政调解文书使用说明》转发给你们，请认真组织学习，并抓好贯彻落实。在贯彻落实中遇到的问题，请及时与执法监督处联系。附件：1.河南省行政调解文书示范文本2.河南省行政调解文书使用说明2017年8月29日41附件1：河南省行政调解文书示范文本目录一、简易程序1.简易行政调解记录簿2.简

2、易行政调解统计表3.简易行政调解协议书二、一般程序1.行政调解案卷2.案卷目录3.行政调解申请书4.口头申请行政调解笔录5.行政调解征求意见书（Ⅰ）6.行政调解征求意见书（Ⅱ）7.行政调解事项审批表8.行政调解通知书9.行政调解权利义务告知书10.行政调解不予受理通知书11.行政调解调查笔录12.行政调解邀请函13.行政调解笔录4114.行政调解终止通知书15.行政调解协议书16.行政调解回访记录17.行政调解文书送达回证一、简易程序41行政调解文书示范文本之一（行政机关名称）简易行政调解案卷类别行政争议民事纠纷年度记录簿41行政调解文书示范文本之二（行政机关名称）简易行政调解统计表序号案由编

3、号案件来源处理结果备注依职权依申请41行政调解文书示范文本之三（行政机关名称）简易行政调解协议书编号：行政调解时间纠纷类别行政争议民事纠纷当事人基本情况姓名、身份证件号码、工作单位或住址、联系方式，法人和其他组织的名称、地址、法定代表人（负责人）姓名、职务和联系方式等争议纠纷简要事由调解结果经调解，各方当事人自愿达成如下协议：当事人甲方（签名或盖章）：当事人乙方（签名或盖章）：调解员（签名）：行政机关印章（行政调解专用章）年月日41二、一般程序41行政调解文书示范文本之一（行政机关名称）行政调解案卷案卷类别：行政争议民事纠纷卷名：年度：卷号：调解员：立案日期：结案日期：立卷人：立卷日期：保管期

4、限：备注：41行政调解文书示范文本之二案卷目录序号材料名称页号备注1行政调解协议书（终止通知书）2行政调解文书送达回证3行政调解申请书（口头申请行政调解笔录）4行政调解征求意见书5行政调解事项审批表6行政调解（不予受理）通知书7行政调解权利义务告知书8当事人基本情况（身份证复印件等）9当事人授权委托书10行政调解调查笔录11行政调解邀请函12行政调解笔录13有关证据（书证、物证、视听资料、电子数据等）14行政执法（监督）证复印件15行政调解回访记录16司法确认有关材料41行政调解文书示范文本之三行政调解申请书申请人：姓名：；身份证件号码：性别：；住址：工作单位：联系方式：法人或其他组织名称：社

5、会统一信用代码：地址：法定代表人（负责人）：；职务：联系方式：委托代理人姓名：；工作单位：身份证件号码：住址：；联系方式：电子送达地址：(传真号、电子信箱、微信号等)被申请人：姓名：；性别：；出生年月日：工作单位：住址：联系方式：41法人或其他组织名称：社会统一信用代码：地址：法定代表人（负责人）：；职务：联系方式：行政调解请求：事实和理由：特申请（行政机关名称）予以调解。申请人（签名或盖章）：年月日41行政调解文书示范文本之四（行政机关名称）口头申请行政调解笔录申请人（姓名、性别、身份证号码、工作单位或住址、联系方式，法人或其他组织的名称、社会统一信用代码、地址、法定代表人或负责人、职务、联

6、系方式）：电子送达地址：(传真号、电子信箱、微信号等)被申请人（姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、联系方式，法人或其他组织的名称、社会统一信用代码、地址、法定代表人或负责人、职务、联系方式）：行政调解请求：事实和理由：以上记录经本人核对，与口述一致。申请人（签名或盖章）：记录人（签名）：年月日41行政调解文书示范文本之五（行政机关名称）行政调解征求意见书（Ⅰ）根据法律、法规、规章和政策，本机关拟对（案由）一案进行行政调解。如同意调解，本机关将依法进行；如任何一方不同意调解，可依法向有权机关提起行政复议、行政诉讼（民事诉讼、仲裁、行政裁决）。当事人甲方意见：签名（盖章）：电子送达地址：(传

7、真号、电子信箱、微信号等)年月日当事人乙方意见：签名（盖章）：电子送达地址：(传真号、电子信箱、微信号等)年月日行政机关印章（行政调解专用章）年月日备注：此意见书一式份，各当事人一份，本机关一份。41行政调解文书示范文本之六（行政机关名称）行政调解征求意见书（Ⅱ）（被申请人）：关于（案由）一案，现（申请人）向本机关申请行政调解，经审查，符合受理条件。如你（单位）同意调解，本机关将依法进行；如不同意