全民健康保险医疗费用审查注意事项

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1、全民健康保險醫療費用審查注意事項行政院衛生署中央健康保險局編訂168目　　　　錄總則4壹、審查依據及相關規定4貳、病歷審查原則4第一部醫院醫療費用審查注意事項壹、全民健康保險非住院診斷關聯群(Tw-DRGs)案件審查注意事項8一、一般原則8二、各科審查注意事項19(一)家庭醫學科審查注意事項19(二)內科審查注意事項26(三)外科審查注意事項50(四)兒科審查注意事項64(五)婦產科審查注意事項68(六)骨科審查注意事項76(七)泌尿科審查注意事項80(八)耳鼻喉科審查注意事項84(九)眼科審查注意事項88(十)皮膚科審查注意事項97(十一)神經內科審查注意事項101(十

2、二)神經外科審查注意事項106(十三)精神科審查注意事項109(十四)復健科審查注意事項114(十五)放射線科審查注意事項117(十六)病理科審查注意事項119(十七)麻醉科審查注意事項120貳、全民健康保險住院診斷關聯群（Tw-DRG）案件審查注意事項122一、通則122二、個別DRG審查注意事項126MDC2眼之疾病與疾患審查注意事項126MDC5循環系統之疾病與疾患審查注意事項127MDC6消化系統之疾病與疾患審查注意事項129MDC8骨骼、肌肉系統及結締組織之疾病與疾患審查注意事項133MDC12男性生殖系統之疾病與疾患審查注意事項137MDC13女性生殖系統之疾

3、病與疾患審查注意事項138168MDC14妊娠、生產與產褥期審查注意事項141第三部牙醫醫療費用審查注意事項170168全民健康保險醫療費用審查注意事項中央健康保險局100年10月03日健保審字第1000075850號函令中央健康保險局101年01月06日健保審字第1010074718號函令中央健康保險局101年04月11日健保審字第1010075126號函令中央健康保險局101年06月14日健保審字第1010075422號函令中央健康保險局102年02月07日健保審字第1020034874號函令*本書各項規定後加註之日期為該規定最終異動生效日總則壹、審查依據及相關規定：

4、一、全民健康保險法及全民健康保險法施行細則。二、全民健康保險醫療辦法及全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法。(102/3/1)三、全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準。(102/3/1)四、全民健康保險藥物給付項目及支付標準。(102/3/1)五、刪除(102/3/1)六、全民健康保險特定疾病住院基本要件。七、行政院衛生署藥品許可證及醫療器材許可證。(102/3/1)八、刪除(102/3/1)九、其他與審查有關之規定事項。貳、病歷審查原則一、送審之醫療費用案件，檢送相關病歷複製本之審查注意事項如下：(100/11/1)(一)病歷記載內容：1.病歷（得以中文或

5、英文記載）書寫應清晰詳實完整。送審之病歷資料，若經兩位審查醫藥專家會審，仍無法辨識者，由醫療院所事先選擇提供補充說明或逕行核刪。(100/11/1)(102/3/1)1681.病歷記載內容應依醫師法第12條規定辦理，病歷應有首頁及內容。首頁填寫病患基本資料(病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料)；內容應填寫就診日期、病患主訴、檢查發現、醫師診斷或病名、治療處置或用藥及其他應記載事項。牙科治療部位、軟、硬組織均應載明。(100/11/1)(二)病歷之增刪修正：1.病歷、處方等若有增刪修正時，應依醫療法第六十八條規定辦理。(100/11/1)(三)病歷審查處理原則：

6、1.因病歷記載因素而核減，應視其內容缺失不同，予以核減除診察費外之缺失相關醫療費用。(100/11/1)2.(1)中醫傷科應敘明理筋推拿手法或傷科處置內容，不得僅記載推拿二字，針灸應詳細註明穴位（區、帶、點、線），如未依規定載明者，應核扣診察費；如針灸或傷科處置不當或異常之案件應核扣處置費。(101/5/1)(102/3/1)(2)刪除(102/3/1)(四)送審檢送資料：1.以電腦製作病歷時，應將電腦儲存之病歷資料逐日、逐筆列印黏貼於病歷紙上，並由診治醫師簽名或蓋章。如依行政院衛生署公告「醫療機構電子病歷製作及管理辦法」規定，以電子病歷送審者，依該規定辦理。(100/1

7、1/1)2.168『檢送抽審病歷複製本，應與病歷正本相符。如依行政院衛生署公告「醫療機構電子病歷製作及管理辦法」規定，以電子病歷送審者，依該規定辦理。』(100/11/1)3.送審應檢送病歷資料期間如下：(1)醫院總額：門診：首頁複製本及該案當月之全部病歷複製本。(當月該科有關資料)。(100/11/1)住診：首頁複製本及當次住院之全部病歷複製本。(100/11/1)(2)西醫基層總額：首頁複製本及該案當月就診之全部病歷複製本。(100/11/1)(3)中醫門診總額：首頁複製本及該案當月及前一月份就診之全部病歷複製本，如該案病