ckd减少尿蛋白延缓进展的策略

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1、慢性肾脏病减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略侯凡凡第一军医大学南方医院肾内科中国人民解放军肾脏病研究所CKD减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略蛋白尿是影响CKD预后的重要因素为什么蛋白尿影响CKD的预后CKD时蛋白尿的治疗策略CKD时抗蛋白尿治疗的指征蛋白尿是肾功能恶化的重要危险因素慢性肾小球疾病时蛋白尿越严重，GFR进行性减退的危险越大（蛋白尿呈高度选择性的微小病变例外）肾小球疾病GFR降低与基线蛋白尿的关系MDRD（n=585）基线GFR：38.6±0.4ml/min基线蛋白尿（g/d）＜1.01~3＞3.0GFR↓(ml/min/1.73m2/y)1.7±0.34.9±0.

2、58.3±0.7AmnInternMed1995;123:754蛋白尿是CKD患者CVD的危险因素作者年份对象n蛋白尿定义CVD定义CVD预后总死亡率Stehouwe20022型DM，＜66y363白蛋白尿NANA+Gerstein2001DM+CVD危险因素3498白蛋白尿MI、CD、CVD++Gerstein2001非DM+血管病5545蛋白尿MI、CD、CVD++DeLeeuw2002收缩压↑，≥60y4695蛋白尿IHD、CD++Hillege2002Groningen社区40458蛋白尿CVD++Muotner2002NHANESⅡ6534蛋白尿CVD++CKD

3、减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略蛋白尿是影响CKD预后的重要因素为什么蛋白尿影响CKD的预后CKD时蛋白尿的治疗策略CKD时抗蛋白尿治疗的指征为何大量蛋白尿加速肾功能恶化大量蛋白尿提示肾小球病变较为严重(标志)严重和非选择性蛋白尿本身具有肾毒性(机制)非选择蛋白尿含补体成分，促使肾小管C5-9沉积蛋白尿活化肾小管上皮，使之分泌C3补体成分基因敲除的5/6肾切除大鼠只有蛋白尿，无C5-9沉积和进行性肾损害减少蛋白尿延缓GFR降低MDRDStudy治疗蛋白尿（降压和低蛋白饮食）4个月时，尿蛋白每减少1.0g/d，随后GFR的降低减少1.0ml/min/yREINStudyACE

4、I治疗3个月时，尿蛋白每减少1.0g/d，随后GFR的降低减少2.0ml/min/y0102030405060708090100ESRD5.0ml/min/year3.0ml/min/year2.0ml/min/year1.0ml/min/year1ml/min/yearStartingatage45GFR,ml/min/1.73m2253545556575Age,years正常和25岁起病CKD的GFR下降率KI2001CKD减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略蛋白尿是影响CKD预后的重要因素为什么蛋白尿影响CKD的预后CKD时蛋白尿的治疗策略CKD时抗蛋白尿治疗的指征抗蛋白

5、尿治疗的推荐等级LevelA有1个以上大型高质量对照临床研究的证据LevelB有对高质量临床研究二次分析结果或随机对照研究证据LevelC有观察性或实验性肾脏病研究证据抗蛋白尿治疗的目标值尽可能减少蛋白尿的程度理想目标是使尿蛋白减至＜0.5g/天AnnInternMed2001；135：73Lancet2001；357：1601减少蛋白尿的策略（A）控制血压ACEIARB联合使用ACEI/ARB若非降压需要，避免用DH-CCBβ阻滞剂控制蛋白质摄入控制血压（A）血压控制的靶目标值分为常规目标（140/80mmHg）和低目标（125/75mmHg）（MDRD、ABCD、AA

6、SK）低目标使蛋白尿减少50%（MDRD），常规目标蛋白尿增加2~3倍（AASK，ABCD）低目标组基线蛋白尿越多者，蛋白尿减少的幅度越大（MDRD）低目标血压可以很好耐受（MDRD、ABCD、AASK）收缩压与CKD进展的关系较舒张压更为密切（MDRD）控制血压（A）推荐将坐位收缩期血压≤125mmHg作为目标值降压药物治疗推荐将ACEI或ARB作为起始用药ALLHAT显示双克减少CVD危险性优于ACEI和双氢吡啶CCB（DH-CCB），但利尿剂的主要得益是减少美籍非洲人的CHF和中风（均为盐敏感状态）利尿剂刺激RAS60%的MDRD和40%的AASK病人未用利尿剂，但

7、多数达到了血压目标值肾脏病药物降压—起始方案ACEI或ARB（既便BP达标）逐步加量（2~4倍起始剂量）增至可耐受的最大剂量加用利尿剂加用ARB，如BP不达标，逐步加量至可耐受的最大剂量检查药物使用情况、BP测量情况，饮食情况2~4周后BP不达标2~4周后BP不达标2~4周后BP不达标2~4周后BP不达标肾脏病药物降压—第2步方案1、ACEI+ARB+利尿剂+β阻滞剂2、ACEIARB+利尿剂+NDH-CCB3、ACEI+ARB+利尿剂+可乐宁4、ACEI+ARB+利尿剂+α阻滞剂检查药物使用情况、BP测量情况、饮食情况检查是