慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导

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1、慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导肾脏病与透析肾移植杂志 2014-08-26 发表评论(1人参与) 分享文章作者：王莉李贵森刘志红慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD)的诊断生化指标的监测监测时机 对于成人CKD患者，推荐从CKD3期开始监测血清钙、磷、全段甲状旁腺激素（iPTH)及碱性磷酸酶（ALP)活性的水平，并建议检测25羟维生素D[25(OH)D]水平监测频率 对于CKD3-5D期患者，可根据血清钙、憐、ALP、iPTH和25(OH)D水平是否异常及其严重程度，结合CKD进展速度来决定监测频率。建议合理的监测频率如下（表1):(1)CKD3期

2、患者:建议每隔6~12月检测血清钙、磷、ALP；根据iPTH基线水平和CKD进展情况决定iPTH的检查间隔时间；(2)CKD4期患者:建议每隔3~6月检测血清钙、磷；每隔6~12月检测iPTH水平；(3)CKD5期及5D期患者:建议每隔1~3月检测血清钙、磷；每隔3~6月检测iPTH水平；(4)CKD4~5D期患者:建议每隔6~12月检测ALP；如iPTH水平升高，则可增加检测频率；(5)CKD3〜5D期患者:建议检测25(OH)D的水平，并根据基线水平和治疗干预措施决定重复检查的频率。对于接受针对CKD-MBD治疗或已经出现血清生化检查异常的CKD患者

3、，建议合理增加检测频率，从而监测病情变化趋势、疗效及药物不良反应。需要注意的问题和原则 CKD3-5D期患者，需根据生化指标的变化趋势及对CKD-MBD相关评估结果综合考虑而非单个实验室检测结果来制定治疗决策。CKD3-5D期患者，建议分别对血清钙和磷的水平进行评估，指导临床治疗，而不以钙磷乘积的结果指导临床。在CKD3-5D期患者的实验室检查报告中，临床实验室应该向临床医师提供关于实际使用的检测方法的信息，并报告在操作规范、样本来源(血浆或血清）及样本处理细节等方面的任何变更，以协助临床医师对生化检查结果做出合理解读。骨的评价骨活检 骨活检是诊断CKD

4、-MBD的金标准，但由于临床操作困难，对于有CKD-MBD证据的CKD3-5期患者，不要求常规进行骨活检。具备以下指征的患者，在有条件的情况下建议行骨活检，以明确诊断:不明原因的骨折、持续性骨痛、不明原因的高钙血症、不明原因的低磷血症、可能的铝中毒及使用双膦酸盐治疗CKD-MBD之前。骨密度（BMD)测定 对于有CKD-MBD证据的CKD3〜5期患者，BMD不能预测其发生骨折的风险，也不能预测肾性骨营养不良的类型，不建议常规测定BMD。生化指标 CKD3~5期患者，建议使用血清iPTH和ALP来评价骨病严重程度，上述指标的显著升高或降低可预测可能的骨转化

5、类型。CKD 3~5期患者，有条件的情况下可检测骨源性胶原代谢转换标记物，来评估骨病的严重程度。血管钙化的诊断和评估建议对于有显著高磷血症需要个体化高剂量磷酸盐结合剂治疗者、等待肾移植患者、CKD5D期患者和医师评估后认为需要检测的患者，进行心血管钙化的评估。CKD3-5D期患者，可采用侧位腹部X平片检测是否存在血管钥化，并使用超声心动图检测是否存在心脏瓣膜钙化，有条件的情况下可采用电子束CT及多层螺旋CT评估心血管钙化情况。建议6~12月进行一次心血管钙化的评估。CKD3-5D期患者合并血管/瓣膜钙化时，建议将其心血管疾病风险列为最高级别，并可据此指导

6、CKD-MBD患者的管理。CKD-MBD的预防和治疗降低高血磷，维持正素血钙血清磷的目标值 CKD3~5期:建议血清磷维持在正常范围（0.87~1.45mmol/L)。CKD5D期：建议降低升高的血清磷水平，维持血清磷在h13~1.78mmol/L。血清钙的目标值CKD3-5D期患者，建议血清校正钙维持在正常范围（2.10-2.50mmol/L)。饮食控制，限制磷的摄入 CKD3~5期非透析患者，血清磷超过正常范围，建议首先限制饮食磷摄人(800~1_mg/d)。CKD5D期患者，血清磷超过目标值，建议限制饮食磷摄人(800~1000mg/d)。建议选择

7、磷吸收率低、憐/蛋白质比值低的食物。限制摄入含有大量磷酸盐添加剂的食物。透析治疗方案调整 CKD5D期常规血液透析(HD)治疗的患者，建议使用钙离子浓度为1.25~1.50mmol/L(2.5-3.0mEq/L)的透析液；CKD5D期腹膜透析(PD)治疗的患者，建议使用钙离子浓度为1.25mmol/L(2.5mEq/L)的透析液。CKD5D期HD患者可增加透析频率和透析时间，以更有效地清除血磷。药物治疗含钙碟结合剂 CKD3~5期非透析患者，如果通过限制饮食磷摄入后，血清磷水平仍高于目标值，而血清钙水平在正常范围或降低，建议使用含钙磷结合剂。CKD5D期

8、患者，如果通过限制饮食中磷的摄人和充分透析仍不能控制血清磷水平，而血清钙水平在正