现场流行病学调查处置思路ppt课件

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现场流行病学调查处置思路1 什么是现场流行病学？现场流行病学主要针对疾病流行、暴发等突发公共卫生事件的应对——监测、预测与调查控制以突发公共卫生事件应急为主要目的，采用现代流行病学和其他学科的理论和方法，及时做出科学的调查结论，并采取有效的控制措施2 现场流行病学特点1、现场性2、紧迫性3、群体性4、宏观性5、实用性6、探索性3 良好的流行病学现场调查应该做到以下几点：1、根据公共卫生评价指标如罹患率、发病率、死亡率和公众关注热点，提出社区人群中重大公共卫生问题；2、现场调查必须及时进行；3、尽早发现传染源或其他危害因素并对其危害作出评价；4、使用合理的描述性或分析性流行病学方法；5、有因果关系上的足够证据确定传染源或病因；6、建立疾病的实时控制和长期干预系统。4 一起突发公共卫生事件发生后各方关注的问题政府：立即（迅速）查明原因，迅速（及时）控制疫情（事态发展），（有可能还会涉及责任追究）；社会：事件的性质及危害的程度，引起的原因及相关人员的责任，什么时候能得到控制，会不会对本人造成损害及个人怎么预防（包括相关的知识），个人损害的后遗症及赔偿问题等；5 一起突发公共卫生事件发生后各方关注的问题卫生部门：确认事件的真实性（是否存在）及其性质，事件波及的范围及可能对社会造成的危害程度（突发公共卫生事件的分级）事件引起的原因及影响因素，确定病因（包括传染源、传播途径、高危人群以及危险因素、自然因素、社会因素）事件可能的进一步发展趋势事件的社会关注度6 现场流行病学调查目的1、查明病因或寻找病因线索及危险因素，为进一步调查研究提供依据；2、控制疾病进一步发展，终止疾病暴发或流行；3、预测疾病暴发或流行的发展趋势；4、评价控制措施效果；5、进一步加强已有监测系统或为建立新的监测系统提供依据；6、培训现场流行病学调查人员。7 现场流行病学调查首先应考虑其科学性，同时也应考虑现场限制条件、社会压力和工作责任对调查人员的影响。在任何情况下，调查人员必须正确面对各种复杂问题，协调各种利益冲突，科学地提出合理的研究设计、调查结论和建议。不唯上不唯书不尚经验不怕说错话8 现场流行病学调查的步骤1、组织准备2、核实诊断3、确定暴发或流行的存在4、建立病例定义5、核实病例并计算病例数6、描述性分析（三间分布）7、建立并验证假设8、采取控制措施9、完善现场调查10、书面报告9 现场流行病学调查原则控制优先原则实事求是原则现场调查与实验室结合的原则10 现场流行病学调查处置的思路总是围绕现场流行病学调查目的来展开的。所谓现场流行病学调查处置的思路：即在整个现场流行病学调查处置过程中，需要做哪些事，怎么做（包括先后主次、轻重缓紧，不同阶段侧重点，以及工作实施过程中需要注意的事项等等）。11 查明病因什么是病因？病因——引起疾病的原因病因是为控制疾病服务的流行病学病因病因概念病因推断病原学病因12 流行病学病因定义美国约翰.霍普金斯大学流行病学教授Lilienfeld那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降哈佛大学MacMahon:流行病学的实际目的是发现能够预防控制疾病的联系，因而因果关联可以定义为：事件或特征类别之间的一种关联，改变某一类别（X）的频率或特性，就会引起另一类别（Y）的频率或特性的改变，这样X就是Y的原因。危险因素：使疾病发生的概率即危险升高的因素概率论因果观13 病原学病因直接导致机体疾病的致病因子生物的：化学的：物理的：社会心理的：14 寻找病因的指南宿主病因先天的基因、染色体、性别差异后天的年龄、发育、营养状态、体格、行为类型、心理特征、获得性免疫、既往史环境因素生物的：病原体、感染动物、媒介昆虫、动植物化学的：营养素、化学药品、微量元素、重金属物理的：气象、地理、水质、大气污染、电离辐射、噪音、振动社会的：社会/人口、经济、家庭、习惯、兴趣、教育文化、医疗保健、职业、政治、宗教、风俗等15 什么叫“不明原因疾病”不明原因疾病，是指短时间或者最初开始调查处理时原因不明的疾病由于原因不明，诊断不清，往往以其主要症状表现或者综合征，称为不明原因发热不明原因腹泻不明原因肺炎不明原因脑炎不明原因肾炎等16 不明原因疾病不明原因致病的病原体不明病毒细菌……引起疾病发生、流行的因素不明群体性、社会性、公众性疾病或健康相关事件，也是社会事件17 不明原因肺炎：不明原因肺炎；原因待查肺炎；发热肺炎查因病例腹泻：不明原因食物中毒；感染性腹泻（肠道传染病）；食源性疾病18 病因判断的标准关联的时间顺序关联的强度OR或RR剂量-反应关系暴露与疾病的分布一致性关联的可重复性关联的合理性终止效应关联的“特异性”关联的时间顺序关联的强度关联的可重复性关联的合理性终止效应19 如何判断病原？Henle-Koch原则在相应疾病患者中总能检出该病原体（必要病因）在其他疾病的患者中不能检出该病原体（充分病因）能从相应疾病患者中分离到该病原体，传过几代的培养物能引起实验动物患相同疾病能从患该病动物中分离到相同病原体20 如何判断病原？实际工作中，要确定一起突发事件的致病原：从一定量的病人中分离到该种病原体大多数病人感染发病后能产生针对该病原的抗体用该病原作为病因能较好的解释该病的临床学、流行病学特点（合理性），可以解释大部分病例分析检测结果：综合临床、流行病、检验对照比较21 现场流行病学调查处置中病因查找的方法主要从临床的、流行病学的、实验室的三个方面入手。突发公共卫生事件中，最为常见的是传染病暴发、流行，其次为食源性疾病（包括食物中毒）、职业中毒等；而这些绝大部分病因是明确的，可能由于临床表现不够典型或本地很少发生而一时不能明确病因。22 一、从病人的临床症状、体征、一般实验室及影像学检查结果入手推断可能的病因。1、症状：发热：无、有，高、低，热程，热型；呕吐、腹泻：次数多少，先吐后泻或相反，喷射状，里急后重，呕吐物或排泄物性状、气味；疼痛：头疼（流脑、乙脑、某些寄生虫），出血热（头痛、腰痛、眼眶痛），钩体病（腓肠肌压痛），腹痛（性质），胸痛；咳嗽、咳痰、咯血：痰液性状。23 呼吸困难：常见于急性化学性职业中毒、肺炎；脉搏：心动过速，相对缓脉。2、体征：皮肤颜色：黄疸、紫绀、酒醉貌；皮疹：玫瑰疹、焦痂、Koplik斑，部位如手足口病，麻疹（手心、足底），出疹的顺序和时间，皮肤脱屑（麻疹：米糠样，猩红热：片状）；淋巴结：钩体：浅表淋巴结肿大压痛；脑膜刺激征：3、病程：如麻疹与风疹的鉴别。4、潜伏期：传染病、食物中毒、职业中毒24 5、其他：抗菌素使用效果及赫氏反应6、一般实验室检查：包括血、尿、粪便常规检查和生化检查。血白细胞计数和分类：白细胞显著增高多见于化脓性细菌感染，如流脑、猩红热；革兰阴性杆菌感染时白细胞总数往往升高不明显甚至减少，如布氏菌病、伤寒；病毒感染时白细胞总数通常减少或正常，如流感、登革热、病毒性肝炎；原虫感染时白细胞总数也常减少，如疟疾、黑热病；蠕虫感染时嗜酸粒细胞通常增多，如钩体、血吸虫；嗜酸粒细胞减少则常见于伤寒、流脑等。25 尿常规检查：有助于钩体、出血热的诊断。大便常规检查：有助于感染性腹泻、蠕虫病、食物中毒的诊断。生化检查：肝炎。7、影像检查：X光检查用于诊断肺结核和并殖吸虫病；CT和磁共振用于诊断脑囊虫病。26 二、运用流行病学调查研究方法推断病因流行病学研究方法分类：1、描述性研究：（观察法）现况研究、筛检、生态学研究2、分析性研究：（观察法）病例对照研究、队列研究3、流行病学实验研究：（实验法）临床试验、现场试验、社区干预项目4、理论流行病学：（数理法）27 基本思路简单的流行病学方法描述假设分析临床与实验室检验复杂的不明原因疾病易感人群危险因素和暴露因素传播方式环境决定因素致病因子28 现场实际与科学性最大限度的科学性调查目的、设计、结论和建议现场限制条件、社会压力和工作责任协调各种利益冲突能力和认识的局限性29 病例定义病例定义构成——三要素：时间、地点、人群病例定义的目的应非常明确，根据目的来调整或平衡定义的灵敏度和特异度调查初期或者主要为搜索病例时，病例定义应强调灵敏而降低特异性，可为临床或疑似病例的病例定义；病因研究（如病例对照研究等），应强调特异性，如采用确诊病例的定义30 病例定义原则时间、地点、人间分布特征、流行病学史、临床表现、实验室信息简单、易用、客观、实用（目的）监测病例定义（－监测的目的）不同于病例诊断标准早期－“宽松”敏感性高－发现更多的病例－控制中期、后期－严格、特异性高－病因研究31 病例定义临床表现：症状、体征和实验室结果等时间：从第一例病例出现时往回追溯一段时间地点：初步发现病例地区。如果其他区发现病例，此地区应该相应扩大人物：任何人？把网撒得越广越好，尽量包括所有可能患该病的人？重点人群？32 现场调查现场调查分类：1、集体讨论法：2、电话调查：3、问卷调查：（1）、入户调查：（个案调查、专题调查）（2）、街头拦截式调查：现场卫生学调查：生物媒介调查：33 建立假设并验证假设假设包括危险因素来源、传播的方式和载体、引起疾病的特殊暴露因素、高危人群假设特征合理性、被调查中的事实所支持、能够解释大多数的病例现场的观察、开放的思维、请教相关领域的专家34 进一步的信息与诊断及临床特征有关的信息：主要临床症状体征、典型（严重）病例、直接死因。能诊断为流感吗？临床化验。实验室的特征是什么？是否已做了相关的检测以排除已知的病原？实验室检测：常规、特异？用了什么治疗方法？有什么效果？与描述流行病学有关的信息：以前发生过类似的情况吗？此病的基线？三间分布如何？时间、地点、人群分布特点其他学校发病？除学校外，其他人群发病情况如何？35 进一步的信息与可能病因有关的问题有：呼吸道传播？近期有无共同的特殊的群体活动？与管理有关的问题有：当地已经做了什么工作？有什么效果？谁参加了调查？调查结果？当地的卫生官员认为发生了什么？36 调查与处理－双管齐下一开始就不仅要收集和分析资料，寻求科学的调查结果，而且应采取公共卫生措施采取的措施既不能影响调查结论，又要有助于突发公共卫生事件的控制只顾调查寻找暴露因子，而不采取措施，会招致公众误解，甚至引起法律诉讼现场流行病学调查中，采取措施并观察其效果，也是认识疾病传染源、传播机制的重要内容37 现场调查的要求在各种限制条件和利益竞争条件下，使现场调查最大程度提高科学性，控制疾病进一步蔓延根据公共卫生评价指标（罹患率、发病率、死亡率）和公众关注热点，提出社区人群中重大的公共卫生问题现场调查必须及时予以实施尽早发现传染源等致病源并对其危害作出评价使用合理的描述性或分析性流行病学方法（因果关系、证据充分）有因果关系上的充分证据确定传染源或病因建立疾病的适时控制和长期干预系统38 三、通过实验室确定病因实验室检测的作用在突发事件调查处理中快速准确的实验室检测参考确诊进一步分析39 SARS的病因是什么？流行病学病因？病原学病因？感染性肺炎的致病原：包括细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、军团菌等）、支原体、衣原体、病毒（流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等）、真菌早期，及时排除了肺鼠疫、肺炭疽、钩端螺旋体病、汉坦病毒肺综合征、流感或禽流感等病因假设：禽流感、衣原体、副粘病毒、冠状病毒等2003年4月16日，WHO的实验室网络研究结果表明SARS-CoV符合Henle-Koch条件40 不明原因传染病病原检测思路排除法直接查找常用的病原学检测方法细菌涂片镜检电镜直接观察病原形态、鉴定病毒、细菌分离培养鉴定抗原检测，如免疫荧光、PCR血清学抗体检测41 病原学假设思路先常规再少见然后——新发42 病原学病因与流行病学病因都重要但流行病学病因更重要。对于突发事件、不明原因疾病流行，即使暂时不清楚其病原，弄清流行病学病因也能有效控制控制疾病发展预防疾病再次发生弄清不明原因疾病的病原需要时间在清楚霍乱的病原体是霍乱弧菌前很久，已经知道病人粪便污染水源、食物，可导致霍乱流行，已可以采取有效措施控制该病退伍军人病流行后1年多才确定军团菌是其病原发现艾滋病病人后2年多才发现HIV是其病原43 控制疾病进一步蔓延控制和预防疾病的进一步蔓延是现场流行病学的根本目的。突发公共卫生事件应急，需要在分析临床和实验室检测的基础上，进行流行病学现场调查研究，通过描述流行病学方法，查明分布特点并筛选危险因素，从而形成假设，然后通过分析流行病学研究技术，来通验证假设，综合分析，找到流行病学病因（那些能使人群发病概率升高的因素），从而采取针对性的措施。44 传染病的预防和控制传染病的预防策略：预防为主，群策群力，因地制宜，发展三级预防保健网，采取综合性防制措施。包括：加强健康教育、加强人群免疫、改善卫生条件、加强传染病监测（检疫）。45 传染病的预防和控制传染病的控制：包括传染病报告和针对传染源、传播途径和易感人群的综合性预防控制措施。1、传染病报告：2、针对传染源的措施：病人（五早）、疑似病人、病源携带者、接触者（检疫：留验和医学观察、应急接种、药物预防）、动物传染源（捕杀、隔离、预防接种、检疫）46 传染病的预防和控制3、针对传播途径的措施：主要针对传染源污染的环境所采取的措施。不同传染病其病原体在外环境中停留与转移所经历的途径是不相同的。肠道传染病主要由粪便排出病原体而污染环境，一般采取对污染物品和环境进行消毒措施；呼吸道传染病主要通过空气污染环境，则通风和空气消毒是非常重要的；而虫媒传染病重点是杀虫。预防性消毒：疫源地消毒：随时消毒、终末消毒。47 传染病的预防和控制随时消毒：是当传染源还存在于疫源地时所进行的消毒。终末消毒：是当传染源痊愈、死亡或离开后所作的一次性彻底消毒，从而完全清除传染源所播散、留下的病原微生物。只有对外界抵抗力较强的致病性病原微生物才需要进行终末消毒，如霍乱、鼠疫、伤寒、病毒性肝炎、结核、炭疽、白喉等。对外界抵抗力较弱的致病性病原微生物如水痘、流感、麻疹等一般不需要进行终末消毒。48 传染病的预防和控制4、针对易感者的措施：免疫预防：主动免疫、被动免疫药物预防：个人防护：5、自然因素与社会因素对传染病流行的影响。49 传染病的预防和控制6、传染病暴发、流行的紧急措施：①限制或者停止集市、影剧院演出或者其他人群聚集的活动。②停工、停业、停课。③封闭或者封存被传染病病原体污染的公共饮用水源、食品以及相关物品。④控制或者扑杀染疫野生动物、家畜家禽。⑤封闭可能造成传染病扩散的场所。50 传染病的预防和控制选择控制措施的注意事项：科学性；及时性；针对性；有效性；可操作性（方便实施、各方可接受）；要考虑成本效益；不要污染环境。最关键的是：措施要落到实处。51 食源性疾病(食物中毒)的现场调查与控制食源性疾病暴发事件调查的基本任务与要求。1、辨别与暴发事件有关的病例；2、查明引起暴发疾病的中毒食品；3、确定该起食源性疾病的病原因子；4、阐明中毒食品中病原因子的来源及其污染、增殖或残存的影响因素。52 食源性疾病(食物中毒)的现场调查与控制通过调查，如果查明引起该起暴发事件的中毒食品，就可以采取以下措施制止新发病例的发生：1、停止中毒食品的分发与销售；2、回收已售出或已分发的同批中毒食品；3、对可疑的污染食品进行留验、重新加工或进行其他处理，避免污染食品进入或重新进入食品流通渠道。如果确定了病原因子，就可以对病人采取针对性的特异治疗，减少和降低病死率。如果查明影响食品中病原物质污染、繁殖或残存的因素，就可以对发生疾病的单位或个人宣传解释该起暴发事件的发生原因，并提出预防措施，避免今后再次发生类似事件。53 食源性疾病(食物中毒)的现场调查与控制食物中毒处理原则：1、及时报告当地的卫生行政部门。2、对病人采取紧急处理。根据具体情况，应分别采取下列措施以抢救病人和有利于查明发病原因：⑴、停止食用可疑中毒食品。⑵、采取病人血液、尿液、吐泻物标本，以备送检。⑶、迅速排毒处理，包括催吐、洗胃和导泻。⑷、对症治疗和特殊治疗。54 食源性疾病(食物中毒)的现场调查与控制3、对中毒食品控制处理：⑴、保护现场，封存中毒食品或可疑中毒食品。⑵、采取剩余可疑中毒食品，以备送检。⑶、追回已售出的中毒食品或可疑中毒食品。⑷、对中毒食品进行无害化处理或销毁。4、根据不同的中毒食品，对中毒场所采取相应的消毒处理。55 食源性疾病(食物中毒)的现场调查与控制食物中毒现场调查处理工作的主要内容：⑴、现场卫生学调查。⑵、流行病学调查：食物中毒者的病例个案调查；病例—对照调查。⑶、样品的采集与送检。⑷、中毒场所及剩余食品的消毒与无害化处理。⑸、提出预防控制措施：紧急控制措施与长效管理意见建议。56 急性职业中毒的急救和治疗原则1、现场急救：搬离中毒环境、防止毒物经皮吸收（脱去污染的衣物）、冲洗污染皮肤、保护重要器官、关注生命体征、送医院；2、阻止毒物继续吸收：吸氧、引吐、洗胃、导泻；3、解毒和排毒：必要时透析和换血疗法。常用的特效络合剂和解毒剂①金属络合剂：依地酸二钠钙（CaNa2EDTA)、二乙三胺五乙酸三钠钙（EDPA）、二巯基丙醇（BAL）、二巯基丁二酸钠（NaDMS）。用于治疗金属类毒物中毒，如铅、汞、砷、锰等。57 急性职业中毒的急救和治疗原则②高铁血红蛋白还原剂：美蓝（亚甲蓝），用于治疗急性苯胺、硝基苯类中毒。③氰化物中毒解毒剂：亚硝酸钠-硫代硫酸钠，主要用于救治氰化物、丙烯腈等急性中毒。④有机磷农药中毒解毒剂：氯磷定、解磷定、阿托品等。⑤氟乙酰胺中毒解毒剂：常用的有乙酰胺等。58 急性职业中毒的急救和治疗原则4、对症治疗：极为重要。目的在于保护体内重要器官的功能，解除病痛，促进康复；有时可挽救患者的生命。先救命、再治病59 预测发展趋势趋势分析分析预测该事件的可能发展趋势综合各方面的情况，根据调查结果、流行因素分析及措施落实情况，事件的复杂程度要点既往背景资料分析措施的难易、落实情况分析分析多方面的情况有利于控制的因素不利于控制的因素还将持续一段时间注意相对60 评价控制措施效果描述各种技术措施的落实过程情况，采取措施的时间、范围和对象等选择过程性指标进行描述，如疫苗接种率、传染源的隔离率等防制措施实施后，应对其效果作出评价，反过来也是验证调查分析是否正确如果效果不佳或发生续发病例，应说明原因，需要修正的控制措施要分开描述已采取的防制措施和即将采取的防制措施61 完善已有监测系统或建立新的监测系统培训现场流行病学调查人员62 谢谢！63