前列腺癌根治性局部治疗后psa升高状况的临床处理策略

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1、董治春泌尿一科前列腺癌根治性局部治疗后PSA升高状况的临床处理策略讲述内容概述患者何时处于PSA升高的临床状态？通过影像学或其他检查来明确PSA升高提示局限性疾病或肿瘤转移还是两者并存？预测是局限性肿瘤还是全身复发以及用以判断预后的模型？处于PSA身高临床状态的患者的治疗策略？小结概述PSA在PCa中的重要作用筛查、早期发现、判断局限性疾病的进展、手术或放疗后疾病得到长期控制的观察指标；对于进展性的肿瘤，判断全身治疗是否有反应的一个指标。但PSA也有争议，因为它创造了一种新的“临床状态”：根治性局部治疗后，单纯PSA升高为表现的复发。概述由此，临床处理集中在两个关键问题上。第一是：判断升高的P

2、SA是否表示肿瘤尚局限在前列腺或前列腺窝，而可以通过进一步局部治疗消除；是否表示同时出现全身转移，仅通过局部治疗不能有效控制；还是同时出现了局部复发和全身转移。第二是如何区分高危和低危病人，并判断出现临床重要事件的可能性，其包括在原发部位出现不能消除的复发，出现可发现的转移病灶或肿瘤导致的死亡。患者何时处于PSA升高的临床状态？PSA升高临床状态的定义患者何时进入PSA升高的临床状态取决于他的初治方案和PSA检测方法的敏感性。敏感性方面，在一个实验室报告“无法测出”，而另一家可以测出。初治方法分为前列腺癌根治术和反射治疗。患者何时处于PSA升高的临床状态？前列腺癌根治术术后可能会有低水平的PS

3、A，这可能是由手术切缘的良性前列腺组织产生的。由此，争论的焦点集中在代表治疗失败的确切的PSA水平是多少这一问题上。目前通常把表示治疗失败的PSA范围定在≥0.2ng/ml或0.4ng/ml.事实上，这个问题仍有争议，因为单次PSA值异常并不一定表示出现了具有临床意义的事件。患者何时处于PSA升高的临床状态？绝大多数医师还是同意当PSA≥0.4ng/ml或更高的水平表示治疗失败，这是因为在随访研究中发现当PSA超过这一水平后就会持续升高1。一般建议根治术后8周或更久进行PSA测量，PSAPSA≥0.4ng/ml超过0.4ng/ml并持续升高，认为出现了疾病进展。因PSA半衰期2-3天，术后给予

4、足够长时间让PSA在体内清除。治疗失败日期就是第一次可检测到PSA的日期。1、Amlingetal，2000.患者何时处于PSA升高的临床状态？放射治疗美国放疗和肿瘤学会（ASTRO）定义放射治疗后的生化复发为开始进行放疗的两年以后连续三次的PSA升高，每次检测最好间隔3个月，治疗失败的时间在PSA最低点和第一次出现升高的中点。有报道表明在放射治疗后18~36个月期间，PSA反弹的发生率可在12%~61%1。但目前并没有公认的方法区分PSA的反弹或肿瘤复发。1、Taplin，2002.患者何时处于PSA升高的临床状态？鉴于以上所述，ASTRO正在考虑中的定义包括:两次记录下的PSA升高，且PS

5、A值至少超过0.5ng/ml;升高后PSA值要超过PSA最低谷值2ng/ml;PSA绝对谷值加2ng/ml;在目前最小值上加2ng/ml。1、Taplin，2002.影像学检查明确PSA升高提示局限性疾病或肿瘤转移还是两者并存？为PSA升高患者制定治疗方案时最困难的问题在于明确PSA升高究竟意味着局部肿瘤残余、全身转移还是两者并存。一方面，对于已经接受前列腺癌根治术的病人进行补救性放疗将使有全身转移的患者接受不必要的放疗，增加由此引起的放射性直肠炎、膀胱炎的风险，并使保留勃起功能的可能性进一步下降。另一方面，在仔细选择病例的基础上，行补救性放疗仍有机会可以彻底消除肿瘤。影像学检查明确PSA升高

6、提示局限性疾病或肿瘤转移还是两者并存？根据定义，可以在影像学检查上明确发现肿瘤转移的患者应属于临床转移、无去势治疗的肿瘤，不再属于单纯PSA升高状态。要证实患者真正处于没有影像学可发现转移肿瘤的PSA升高状态，需要进行分期评估。但是，骨扫描和腹腔、盆腔CT扫描等传统检查方法由于在检测早期转移性肿瘤方面敏感性不高，其实际应用价值有限。骨扫描：骨髓部位或小于0.4cm的转移由于没有影响到骨质代谢，骨扫描中无法测出。在大多数病例中，在骨扫描发现有转移性病灶之前PSA常已明显高于20~30ng/ml的水平1。而且骨扫描发现的异常，也可能是由于外伤、感染或炎症等引起的同位素吸收而被误以为是转移。CT扫描

7、：CT扫描并非检测转移灶的理想方法，因为CT的检测分辨率下限为0.5cm，而且使用CT很难区分瘢痕组织和纤维化的肿瘤组织。CT也缺乏特异性，扫描发现的一些异常更多的是纤维化组织或瘢痕而不是肿瘤。另一个原因，在许多病例中，即使出现了进展性的骨扫描，仍可以不出现软组织肿瘤。MRI扫描：使用直肠线圈和盆腔特异接收方法的MRI可以显示在前列腺窝和膀胱周围的复发病灶。这种方法可以确认通过常规的前列腺窝盲穿不