灾区群众卫生需求调查评估表

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1、灾区群众卫生需求调查评估表（中国疾病预防控制中心2010年8月制）说明：本评估表用于救灾防病人员对灾区入户调查分散居住（村民）卫生状况及需求进行快速评估。完成评估后，应设法尽快报送当地救灾防病指挥或管理机构。（在相应“□”内划“√”，在“”内填写文字）1基本信息1.1户主姓名：联系电话：性别：□男□女年龄（足岁）：岁职业：□务农□工人□教师□个体户□司机文化程度：□小学以下及文盲□小学□初中□高中□大学及以上现住址：省（区）乡（街道）村（号）组1.2现住在家中的人口数：人；其中，男人，女人；小于1岁婴幼儿:人，5岁以下儿童:人大于60岁:人孕妇人数:人1.3是否是本

2、地居民：□是□否若否，则为：□本县外乡镇迁入□外县迁入迁入时间为：□灾害后□灾害前，不到1年□灾害前，超过1年1.4现居住方式：□帐篷□临时搭建板房□学校等公共建筑物□借住人家房屋□自住屋2饮用水2.1水源类型：□深井水□泉水□浅井水□江河水□坑塘水□其它2.2供水方式：□集中供水□水车或统一送水□分散取水□自家水井2.3供水的类型：□自来水□瓶装商品水□井水□泉水2.4家庭储水方式：□水缸□蓄水池□水箱□桶类容器□袋类容器2.5储水容器是否加盖：□是□否2.6主要饮水种类：□开水□瓶装商品水□生水2.7饮水是否有消毒措施：□是□否□不清楚若是，则消毒方式是：□统一

3、消毒□自家消毒消毒方法是：□含氯消毒剂□二氧化氯消毒剂□煮沸□其他：2.8饮用水是否经过检验：□是□否□不清楚若是，则检验的频率：□每批检验□每天检验1次□每天2次及以上□隔日检验，间隔天数为：天2.9饮用水是否足够：□是□否2.10饮水供应量相当于：个暖水瓶或个矿泉水瓶或个热水壶（选一个即可）3食品卫生3.1食品来源：□政府救济□社会捐赠□市场购买□自家种植□其他3.2主要食品种类：□米、面□方便食品□肉类□蔬菜□其他3.3是否有做饭用的工具：□是□否3.4是否有装垃圾的桶、筐、袋等容器：□是□否3.5粮食及其他食物是否做到隔墙离地，有防雨、防虫、防鼠条件：□是□

4、否3.6是否有霉变食品：□是□否；是否有过期食品：□是□否3.7是否食用冷荤食品：□是□否，3.8烹调食品是否做到生熟食品分开：□是□否3.9厨房是否采取了防鼠、防蝇措施：□是□否3.10每天就餐次数：□2次以下□2次□3次□3次以上3.11全家平均每餐的食物量：粮食：斤副食品（饼干，快餐面等）：斤3.12食物种类：肉类品种有：□1种□2种□2种以上第2页共2页中国疾病预防控制中心制蔬菜品种有：□1种□2种□2种以上1.1是否为婴幼儿提供了单独食物：□是□否如是，包括：□奶类，每天的量为：千克□米粉，每天的量为:千克□其他，名称：,每天的量为：千克2环境卫生2.1居

5、住点位置：□山坡□公路边□旱田□自家房屋院落□原有房屋2.2居住点是否容易积水：□是□否2.3居住点地面是否采取硬化措施□是□否2.4居住点离最近水田距离：□50米内□50～100米□100米以上2.5居住点离最近养殖场距离：□200米以内□200米～500米以上□大于500米2.6居住点周围20米内杂草情况□多□较多□少量□无2.7是否每天打扫卫生（包括房屋、厕所、猪圈等）：□是□否若是，每天次数：□1次□2次□3次□3次以上2.8家里是否养有动物：□是□否若有，主要种类：□猪□牛□马□鸡□鸭□鹅□狗□猫□其他2.9是否有厕所：□是□否，如有，则：(1)厕所位置房

6、子：□东面□南面□西面□北面（2）厕所的最近距离：□30米内□30米～80米□80米以上(3)厕所类型：□水冲式厕所□三格式厕所□沼气池厕所□旱厕□其他如为旱厕，是否在厕坑里加装塑料布进行防漏：□是□否(4))厕所是否有顶棚：□是□否(5)厕所内是否有苍蝇：□有很多□有一些□没有若是，厕所内每平方米的苍蝇数约为：只/平方米（6)厕所是否消毒：□是□否（7）厕所周围是否有臭味：□是□否若是，则可闻到臭味的距离：□5米内□5～10米内□10米外2.10(1)垃圾收集的方式：□垃圾筒□集中堆放□随意堆放□其他(2)垃圾堆是否消毒：□是□否(3)垃圾处理方式：□就地填埋□就

7、地焚烧□集中清运处理□没有处理2.11(1)蚊虫叮咬情况：□严重□一般□很少□没有(2)居住区内苍蝇：□很多□一般□很少□没有(3)居住区内鼠：□很多□一般□很少□没有2.12每天开展居住环境消杀灭频次：□0次□1次□2次□2次以上2.13生活污水排放方式：□随意倾倒□明沟排放□暗沟排放□其他3医疗服务与家庭成员健康状况3.1居住点附近是否设有医疗点：□是□否若没有，则离最近医疗机构距离：□500以内□500米～1000米□1000米以上3.2近5日家里成员是否有人生病：□是□否若生病，是否有以下疾病：腹泻□是□否若有，则人数：人次发热并咳嗽□是□否若有，则人数