灾区群众贫困状况调查问卷

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1、灾区群众贫困状况调查问卷请在每题的答案数字上画划“√”，注明“可多选”的为多选题，其余均为单项选择。对需要说明的栏目，可以具体写明情况。（本调查为被调查人员保密，不必在问卷上签名）基本信息1．您的性别是：[1]男[2]女2．您现有年龄是：[1]20岁以下[2]20-30岁[3]30-40岁[4]40-50岁[5]50-60岁[6]60岁以上3．您的户口类型：[1]城市[2]农村[3]没有户口4．您的健康状况：[1]很好[2]一般[3]很差5．您家成员在地震是否有伤亡情况？[1]有[2]没有（请跳到第6题）5A.他们的性别是：成员1性别[1]男[2]女成员2性别[

2、1]男[2]女成员3性别[1]男[2]女6.您家现有成员人。7.您家现有主要劳动力人（可添加成员）。成员1：[1]男[2]女成员1：[1]男[2]女成员1：[1]男[2]女8．您当前的身份是什么?[1]工作或者就业[2]失业或者寻找工作[3]家务劳动者[4]在校学生[5]丧失劳动能力者[6]其他8A您在什么单位工作？[1]政府部门[2]乡镇企业[3]事业单位[4]外地务工[5]在家务农[6]是村干部5[7]自己做小生意9．您的婚姻状况是：[1]未婚[2]初婚（第一次结婚）[3]离婚[4]再婚[5]丧偶[6]同居[7]其他（请说明）10．您的文化程度是：[1]不识

3、字[2]小学[3]初中[4]高中[5]中专[6]职高、技校[7]大专[8]本科及以上11．您是户主吗？[1]是（跳转第一部分）[2]不是11A.如果[2]，你是户主的。[1]配偶[2]子女[3]兄弟姐妹[4]父母/岳父母/公婆[5]爷爷奶奶/外公外婆[6]其他第一部分生产生活状况及需求1．灾前您家所处的自然区位是：[1]山区农村[2]平原农村[3]城市郊区[4]城市2．灾后，您家是否重建房屋？[1]是[2]否（原因是）（跳转第5题）3.您家房屋建房形式是：[1]自建房[2]集中建房4.您家房屋类型是：[1]砖房平房[2]楼房[3]土坯房5.您家住房面积是：[1]

4、60m2以下[2]60m2-90m2[3]90m2-120m2[4]120m2以上6.您对自己当前的住房是否满意？[1]很满意[2]满意[3]一般[4]不满意[5]不清楚6A.如果[4]，原因是：[1]离城市远[2]面积小，住房拥挤[3]生活环境不好[4]房屋质量不好[5]房屋结构不理想[6]其他7．您所在村（社区）基础设施建设情况：灾前灾后是否是否5户户通电通广播电视石灰路或柏油马路离城市近互联网进村（社区）8.您家饮用水是：[1]自来水[2]井水[3]泉水[4]桶装水9.您所在村（社区）环境卫生情况：[1]好[2]一般[3]差10.您所在村（社区）是否拥有医

5、疗卫生室？[1]是[2]否11.您所在村（社区）是否拥有公共文化设施（比如阅览室、体育活动场所等）？[1]是[2]否12.灾前您的家庭年收入：[1]10000以下[2]10000-20000[3]20000以上13.现在您的家庭年收入：[1]10000以下[2]10000-20000[3]20000以上14.您的家庭主要收入来源是：（可多选）[1]政府救济[2]社会各方救助[3]渔业、家畜养殖业[4]经济作物种植业[5]工资奖金等收入[6]外出打工[7]个体经营[8]在家务农[9]其他（请说明）15.您的家庭是否有储蓄？[1]是[2]否（跳转第16题）15A.如

6、果[1]，年储蓄额占年收入的比例是：[1]1/2以上[2]1/3左右[3]1/4左右[4]1/5左右[5]1/5以下16.您家是否享受政府低保、救助政策？　[1]是[2]否（跳转第17题）16A.如果[1]，低保补助够不够家庭日常开支？[1]基本够用[2]足够[3]不够用17.您家否拥有以下家用设备：灾前灾后是否是否电视机空调冰箱洗衣机5电脑手机（或电话）小轿车（或农用车）　18.您家主要消费支出（可多选）：[1]食品[2]衣着[3]家庭设备及维修服务[4]医疗保健[5]交通通信[6]文娱教育及服务[7]居住[8]其他商品和服务　19.您一天是否有文化娱乐活动？

7、[1]是[2]否（跳转第20题）19A.如果[1]，主要文化娱乐活动是：（可多选）[1]打麻将等[2]上网[3]唱歌跳舞[4]运动健身[5]散步[6]其他19B.活动时间大约是：[1]半小时以下[2]1小时左右[3]2小时左右[4]3小时以上20.您家庭年平均消费水平是：[1]5000以下[2]5000-10000[3]10000-20000[4]20000以上21.灾前您家是否有借债、欠债情况？[1]是[2]否22.灾后您家借债、欠债情况比灾前情况：[1]更糟糕[2]差不多[3]有好转[4]说不清23.您家是否有读书的孩子：[1]有[2]没有（跳转第27题）2

8、3A.如果[1]，有：[