入院病历书写格式及要求ppt课件

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1、入院病历书写格式及要求。 第十四条入院病历(即入院病历又称大病历或普通病历)是由第一年住院医师、实习医师、研究生实习医师书写的病历,应在患者入院24小时内完成,入院病历必须经本院的上级医师确认并签名。 说明:入院病历不用表格式书写。其内容包括: (一)一般项目 姓名出生地 性别现住址 年龄工作单位 婚姻入院时间年月日时分 民族记录时间年月日时分 职业病史叙述者与患者的关系(二)病史1、主诉 (1)主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状(体症)、持续时间或医疗保健需求,根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了,词语要规范、严谨、

2、尽量采用医学术语,一般以不超过20个字为宜。主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字。(2)一般不以诊断或检验结果为主诉内容,但是,在确实没有症状和体症的情况下,诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。如:“食管癌术后2月,右上腹痛1周”;“体检发现血液粘稠度高1月,要求住院输液治疗”。主诉多于一项时,可按主次或发生时间的先后分别列出, 如: 劳累后心慌气短2年,不能平卧3天。 上腹疼5年,呕血,便血1天。 发热伴尿频、尿急、尿痛2天。 腹胀1年,下肢浮肿8个月,精神萎靡10天。2、现病史 现病史是从患者发病到就诊前的详细过程,应围绕主诉

3、,按症状出现的先后,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。患者自述患过的疾病或用过的药物须用引号标出。其内容主要包括:(1)发病情况,发展时间、地点、起病缓急,前驱症状,可能的病因和诱因。(2)主要症状(或体征)出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。如疼痛,应该问清疼痛部位,程度、性质、是持续还是阵发?有无间歇期?有无放射性?与饮食有无关系?疼痛伴随症状等。(3)伴随症状的特点及变化,如发热4天,伴有胸疼、咳嗽。(4)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者,应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近

4、复发的情况。(5)发病以来曾在何处做何种诊疗(包括诊疗日期,检查结果,用药名称及其剂量、用法,手术方式,疗效等)。(6)与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病,应另段叙述。(7)发病以来的总的情况,包括患者的精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。例如肝硬化患者发病以来有无黄疸、发热、腹痛、腹泻、呕吐、便血、意识变化等,此项内容另起一段书写。举例起病情况:比如胃癌患者,最早出现是上腹痛,腹痛可急可缓,上腹饱胀不适,餐后更甚,可呈节律性疼痛(溃疡改变),也可持续性疼痛,用抑酸药不能缓解,患者有早饱感及软弱无力。并

5、发症 转移贲门癌、食管下段癌:有吞咽困难并发幽门梗阻时:有恶心、呕吐溃疡型胃癌出血时:呕血、黑便、贫血转移到肝:右上腹痛、黄疸、发热转移到肺:咳嗽、呃逆、咯血累及胸膜:胸腔积液、呼吸困难侵及胰腺:背部放射性疼痛有远处转移可以扪及Virchow淋巴结,质硬不活动,肛门指检在膀胱直肠凹陷处可扪用板样肿块。有些有伴癌综合症:反复发作的血栓性静脉炎,黑棘皮病,特别是双腋下。3、既往史 既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况,特别是与现病有密切关系的疾病,按时间先后记录。其内容主要包括: (1)既往一般健康状况。(2)有无患过肝炎、结

6、核、伤寒等传染病及地方病和其他疾病,发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病,诊断肯定者可用病名,但应加引号;对诊断不肯定者,简述其症状。(3)有无预防接种史,外伤史,手术史,输血史,以及药物、食物和其他接触物过敏史等。4、系统回顾 (1)呼吸系统:有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘、低热、盗汗史等。 (2)循环系统:有无心慌、气短、紫绀、下肢水肿、心前区疼痛、昏厥、高血压史等。(3)消化系统:有无食欲改变、嗳气、吞咽困难、反酸、烧心、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。 (4)泌尿生殖系统:有无尿频、尿急、尿痛、血

7、尿、排尿困难、腰痛、夜尿增多、颜面水肿史等。(5)造血系统:有无苍白、乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、鼻衄、牙龈出血史等。 (6)内分泌系统及代谢:有无发育畸形、性功能、第二性征、性格改变、有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史等。(7)肌肉骨骼系统:有无关节、肌肉的红、肿、热、疼和运动障碍、外伤、骨折史等。 (8)神经系统:有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉及运动异常史等。5、个人史 (1)记录出生、居留的地点和时间,应注意疫源地和地方病流行区。 (2)起居、

8、生活、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量。 (3)职业,工种、劳动保护情况及工作环境等。有无经常与有毒有害物质接触史。 (4)有无冶游史,是否患过下疳及淋病等。6、婚姻史 记录结婚、未婚、结婚年龄、配偶健康情况,是否近亲结婚。若配偶死亡,应写明死亡原因及时间。7、月经

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