重症肌无力(诊疗,结合2015版指南)

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1、重症肌无力（myastheniagravis/MG）Neurology&NeurosurgeryWard3中国指南2015重症肌无力是神经肌肉接头处的烟碱乙酰胆碱受体受到抗体介导的侵袭或Musk抗体而引起的一种神经肌肉传递功能缺失。本病的特征是波动性肌无力，经胆碱脂酶抑制剂可以改善经典教科书介绍December22.—GreatimprovementJanuary17,1891.—Sheisslightlyworse.Thetongueappearsatrophied.Duringthenextmonthfluc

2、tuationsinseverityofthesymptomsoccurredFeb,1891—Ismuchworseagain.Shenowhasptosis,diplopia,difficultyinmastication,andatrophyofthemasseters.Themovementsofthesoftpalatearesluggish;speechisnasal…thevoiceisweak,especiallyafterlengthyspeech.Thereisgreatweaknessand

3、fatigueinthelegs….ImprovementagainoccurredbutlatershebecameworseanddiedsuddenlyonthenightofApril24….ErbW.Zurcasuisticderbulba¨renLa¨hmungen.ArchPsychiat1891;9:325.1672年，牛津医生ThomasWillis描述了一名构音障碍的女性病人1879年，德国医生WilheimErb描述了一种“新的球麻痹综合征”，表现为咀嚼费力，颈肌抬举困难而无肌肉病变的特点1

4、893年，SamuelGoldflam第一次用“myastheniagravis”描述此病，并发现肌肉在休息后改善，疲劳后加重1935年，波士顿HenryViets诊断了第一例重症肌无力肌无力分布最常见为眼外肌，40%为眼肌首先受累，85%最终累及眼肌。可单侧或双侧，眼睑下垂和复视；其次是面肌和口咽肌，出现构音障碍，吞咽困难。肢体和颈肌。不单独累及肢体。症状肌无力症状波动性，劳累性无力，休息后好转，晨轻暮重。变化有时和体力活动有关，即易疲劳性。肌无力症状逐渐出现和加重，而非突然的瘫痪。患者主诉一般为无力，而非疲劳

5、感。对胆碱能药物反应：可见到症状的改善。为确诊的一部分。查体和常规检查生命体征和全身体检基本正常。神经系统查体取决于无力的分布。最常见为眼睑下垂，眼肌无力时可有复视或动眼受限。可有吞咽或肢体无力的表现。感觉正常，反射保留。长期重症病人有肌肉萎缩。疲劳试验：眼睑、肢体血尿常规、脑脊液常规检查正常发病机制疲劳现象重复神经电刺激：低频递减现象如前膜病变，则有高频递增一、AChR抗体是MG的致病抗体，作用于突触后膜的AchR主要成分为IgG1和IgG3，使补体激活，通过C3和C9形成免疫复合物，导致突触后膜溶解。吸引淋巴

6、细胞，破坏后膜结构约30%-50%的单纯眼肌型MG患者可检测到AChR抗体,约80%-90%的全身型MG患者可检测到AChR抗体。抗体检测阴性者不能排除MG的诊断血清学检查目前最佳；优于细胞免疫法敏感性85%，特异性接近100%测定范围0-2000ummol/L（<0.4）个体之间无比较性，但随着病情好转，滴度下降可至正常反映体液免疫紊乱水平部分患者胸腺瘤手术后滴度下降放射免疫法AchRab二、抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶(抗-MuSK)抗体:是神经肌肉接头发育必需的神经源性蛋白受体组成成分，由运动神经元产生的，

7、诱导AchR集聚于突触后膜MuSK抗体减少突触后膜的MuSK数目，并阻碍AchR聚集MuSK-MG的患者累及球部肌肉多，呼吸衰竭发生多，新斯的明试验及RNS阴性率高，对胸腺手术疗效不佳，对激素和免疫抑制剂治疗效果不佳MuSK-MG发现肌肉线粒体的损害MuSK抗体成分主要是IgG4，发挥抗炎作用1)特征性病史和体格检查2)新斯的明试验：1.5-2.0mg和0.5-1.0mg阿托品，肌肉注射，15min间隔，观察1-2h记录肌肉的改善情况。眼肌的阳性率最高（需除外颅内动脉瘤、眼肌营养不良、CPEO等）辅助检查包括Ac

8、hRAb，RNS，胸部CT，SFEMG，甲功等，但都不作为诊断标准。诊断—临床诊断高滴度的抗体支持诊断，但正常滴度不能排除诊断重复神经电刺激和单纤维肌电图有助于诊断胸腺CT发现胸腺病变则有助于诊断检查项目特异性敏感性乙酰胆碱受体抗体高70-87%重复神经刺激中55-77%单纤维肌电图低77-100%诊断—临床诊断鉴别诊断全身型MG1.AIDP2.CIDP3.Lambert