护理风险评估及常用评估量表应用

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1、护理风险评估及评估量表应用安岳县中医医院外二科叶艳华内容提要护理风险评估、护理风险管理概念护理风险管理基本流程常用护理风险评估量表的应用1.压疮Braden评分量表2.跌倒/坠床风险评估及护理措施表3.日常生活能力评定量表4.疼痛评定量表5.格拉斯哥昏迷评分量表6.新生儿评分表护理风险评估目的风险评估是风险管理的第一步，护理工作中风险无处不在，护理人员在工作中只有意识到风险的存在，准确地作出风险评估，并根据风险评估的结果做好环节控制，才能有效地防范风险的发生。护理风险评估什么是护理风险？指在护理过程中那些可能会给病人安全造成

2、威胁，或者可能会给医院带来额外资源消耗的事件。什么是护理风险管理？是对现有和潜在的护理风险的识别、评估、评价和处理，有组织、系统地消除或减少护理风险事件的发生及风险事件对患者、护理人员、医院的危害及经济损失。护理人员应及时识别护理风险，采取有效措施，降低护理不良事件的发生，保证护理安全。护理风险管理基本流程风险识别风险评估风险处理护理风险评估—风险识别护理评估是护理风险评估的第一步，通过入院护理评估，找出护理风险所在，然后再进行针对性的风险评估，风险识别与评估的成果直接影响着整个风险管理流程的每一步，影响着最终的风险管理决策

3、。全面、精确、符合临床实际的风险识别与评估成果，可以协助护理人员全面、清楚地认识所面临的各种风险，并依据风险的特性和严重程度采取相应的护理风险管理措施。反之，风险识别与评估的错误、遗漏等会造成护理人员对风险的认识失真，并导致相应的风险管理行为和体系出现偏差、遗漏，或者缺乏应有的针对性、有效性。护理风险评估—评估方法1.系统地观察，即通过使用视、听、嗅、味、触等感觉来取得病人的资料，观察是进行科学工作的基本方法，护士与病人的初次见面就是观察的开始。病人住院期间，护理人员的评估及实施措施后效果的评估都依赖于系统的、连续的、细致的

4、观察。2.交谈：正式交谈与非正式交谈。正式交谈：如，询问病史；非正式交谈：如，查房、治疗、护理等。3.护理查体：在掌握望、触、叩、嗅等体检技巧的基础上，运用这些体检技巧进行体格检查，收集与护理有关的生理资料。4.查阅记录：包括病人的病历、各种护理记录以及有关文献等。护理风险评估—评估工具有形的：血压计、体温计、监护仪、叩诊锤等无形的：各类评估量表如：压疮风险评估量表、跌倒/坠床风险评估量表、生活自理能力评分表、疼痛评估量表、GCS评分表、管道脱落风险评估表等护理风险评估—评估量表压疮Braden评分量表跌倒/坠床风险评估及护

5、理措施表日常生活能力评定量表疼痛评定量表格拉斯哥昏迷评分量表新生儿评分表护理评估量表—压疮Braden评分量表压疮概念压疮又称压力性溃疡，俗称褥疮，是指不同程度的压力或剪切力造成皮肤及局部组织的缺血、缺氧而形成的坏死和溃疡。也就是说，在没有压力或剪切力的情况下所造成的皮肤损害，不应该属于压疮的范畴。如：胶布过敏所致的皮肤水泡，皮痒所致的抓伤，严重的循环障碍所致的非受压部位出现的水泡等。留置针翼柄固定处造成的皮肤破溃属于压疮吗？护理评估量表—压疮Braden评分量表压疮分期（国际分级方法）可疑深度组织损伤期—深度未知由于压力和

6、（或）剪切力造成皮下组织受损，在完整但褪色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水泡。I期：指压不变白的红肿皮肤完整、发红与周围皮肤界限清楚，指压皮肤不退色，常局限于骨突处。II期：真皮层部分缺失部分皮肤缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。III期：全皮肤层缺损全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。IV期：组织全层缺损全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常用结痂和皮下隧道。不可分期：皮肤全层或组织全层缺损—深度未知全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。伤口的真正

7、深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定。护理评估量表—压疮Braden评分量表评定项目和标准该表有6个认为是压疮发生最主要的危险因素构成，即从病人的感觉、移动、活动能力3个因素和影响皮肤耐受力的3个因素（皮肤潮湿、营养状况、摩擦和剪切力）6个方面进行评估。除摩擦和剪切力一项评分为1-3分外，其余5个条目均为1-4分，总6-23分，总分越低，则表示发生压疮的危险性越高。15-18分为轻度危险13-14分为中度危险≤12分为高度危险护理评估量表—压疮Braden评分量表感知机体对压力所引起的不适感的反应能力1分完全受限：对疼痛刺激

8、没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。2分非常受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的不适感感觉障碍。3分轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到二个肢体对疼痛的或不适感感觉