不同治疗方案对维持性透析患者肾性骨病疗效的对比研究

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1、不同治疗方案对维持性透析患者肾性骨病疗效的对比研究刘兰梅杨淑玲贾继华（山东省潍坊市益都中心医院山东青州262500）【中图分类号】R459.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）31-0275-01慢性肾脏病覆盖了全球，由于其对患者健康和生命带来了巨大的危害，故使国内外广大学者介入到其病因、发病机制、临床治疗的研究。慢性肾脏病的矿物质和骨异常（CKD-MBD）存在难以解释的骨折、持续骨痛、高钙血症、高磷血症，严重影响维持性血液透析患者的牛.活质量，其治疗势在必行。迅速发展的血液净化技术不仅局限在肾脏疾病的治疗领域而且广泛应用各系统（消化系统、免疫系统疾、神经系统、

2、血液系统等）疾患中，治疗方式从单一血液透析，发展到血液透析滤过、血液滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、CRRT等，各种疾病治疗从中获益匪浅。所以终末期肾袞患者行替代治疗时间的延长，透龄有所增加，相关并发症亦增多。CKD-MBD发病率逐渐增多，其多元化的发病机制，日趋增多的影响因素，病变更趋复杂化。其诊断方法尚未成熟。当前FGF-23（成纤维细胞生长因子-23）、骨保护素亦介入肾性骨病诊断领域，骨活检是诊断CKD病人肾性骨病的金标准，可以明确病理类型，但由于是有创，尚不能被国内患者所接受。美国NKF-K/DOQI工作组在美国进行研究调查，分析总结了骨活检应用的状况。因此国内外研宄学者均

3、介入非侵入性诊断肾性骨病（ROD）。我们借助临床症状体征，相关检查结果（iPTH、AKP、Ca、P的数值）及影像学检查（骨密度等），来判断慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）状态，进行治疗。国内外许多学者均关注CKD-MBD的研究，我们院对维持性血液透析患者进行了综合研究，依研究结果设计规范化治疗方案。药物治疗｛含钙与非含钙降磷药物、钙敏感受体激动剂（calcimimetics）｝、活性维生素D3常规及冲击治疗合理化、手术治疗及多种综合血液净化治疗方法即血液透析、血液透析灌流、血液透析滤过、高通量血液透析及不冋透析（透析液流量、透析脱水速率）等多方面研究纷纷介入肾性骨病治疗领域

4、。其相关因素：血清钙、血清磷、全段甲状旁腺素（iPTH）、β2-微球蛋白、FGF-23（成纤维细胞生长因子-23）、骨保护素等的研究，为CKD-MBD治疗，提供了理论依据，从而开创了治疗领域方案。肾性骨病的治疗方法包括合理饮食控制、含钙与非含钙磷结合剂、活性维生素D类似物常规及冲击治疗、前瞻性药物的应用（碳酸镧、思维拉姆、西那卡塞等）、多种血液浄化模式的组合。合理稳定血钙和血磷及乘积的水平是防治肾性骨病的最基本措施。0前国内外学者又将高磷血症提到首要位置，称之为心血管疾病的杀手。随着肾脏病发展，到达CKD3期血磷的骨吸冋增多，刺激血管平滑肌细胞向骨、软骨样细胞分化，表达了骨细

5、胞基因，导致储备在血管中，出现血管钙化，心脏组织结构的改变可以出现冠状动脉钙化（CAC）、心室肥厚、心脏瓣膜钙化、主动脉僵硬等表现，从而引起冠心病、心律失常及心衰，增加死亡率。当前各种药物相关性影响及各种影像学检测（B超、高分辨CT等）手段均介入其相关性研究中，钙磷剂合理应用尚无统一的定论，曾报道血磷值在CKD3〜4期吋控制在0.87〜1.49mmol/L,慢性肾脏病5期1.13〜1.78mmol/L。0前要求慢性肾脏病5期患者血磷数值控制在4.5mg/dl（1.45mmol/L）o理想的磷结合剂应该能够有效地结合磷,可口，副作用小、价廉且不诱发高钙血症。醋酸钙控制血磷水平和钙磷乘积的

6、效果好，故它是更符合成本效益选择的维持性血液透析治疗患者的一线用药。我们血液净化中心与所接触到血液浄化中心综合平均高磷血症发生率约32.3%,结合本文研究肯定了醋酸钙是首选的一线用药。由于CKD5期的患者，残余肾功能的显著下降磷清除有限，每H磷摄入量应控制在800〜lOOOmg,同吋服用磷结合剂以减少肠道磷的吸收。磷结合剂包括：一种是含钙的磷结合剂；包括碳酸钙、醋酸钙等。0前报道CKD病人60%死于心血管疾病，无论是心肌梗死，心力衰竭和猝死，均与钙磷代谢紊乱相关，其中磷是主要因素。合理位用磷剂至关重要。本文应用醋酸钙（洛林平）进行研究调査，在冇限期限内取得了一定的疗效且与其他药物相比较

7、占有一定的优势。第二种是含铝磷结合剂；曾一度被禁止应用，随着水处理系统完善及管理，透析材料合理应用，铝中毒发生已经寥寥无几了，所以近几年被允许应用，仅仅适合短期应用。市面上国内可买到胃舒平、氢氧化铝片，价位低廉，作用较理想，短期的应用仍是较佳的选择。若长期位用会引发脑病、慢性矿物质和骨代谢异常、肾性贫血等并发症。另一种磷结合剂为不含钙和铝制剂:国内常用的药物碳酸镧。碳酸镧是冇三价阳离子镧与磷冇高度的亲和力，与磷结合后生成磷酸镧新型磷结合剂，因K