子午镇医疗质量管理考核办法

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1、子午镇医护质量管理方案一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医疗服务水平不断发展。二、目标把医疗护理质量放在首位，把医护质量管理纳入医院的各项工作中，逐步推行质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，建立健全院、科二级质量管理组织，成立医护质量管理委员会、院医务科。三、成立医护质量管理委员会及职责医院设立医护质量管理委员会：由分管副院长（彭刚）负责，护理组长赵美玲、药剂科长杞文翠组成，在院长领导下进行工作。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。

2、主要工作职责：（1）研究提高质量的方法和控制手段。（2）每季度开展一次对各科室医护质量进行监督考核。（3）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。四、具体措施1、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，各类人员认真履行岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术常规操作规程。2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：6《三级医师查房制度》、《首诊负责制度》、《手术审批制度》、《会诊制度》、《病历书写制度》、《危重病人医疗意外逐级报告制度》、《突发事件逐级报告制度》、《差错事故登记报告制度》、《病例讨论制度》、《病案管理制度》、《分级

3、护理制度》、《值班及交接制度》、《查对制度》3、加强对特殊时间（节假日、街天）和特殊人群（老人、孕妇、儿童）诊疗环节的监管。4、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度，逐步建立影像、检验、药剂与临床联合讨论制度。5、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离和无菌操作规程。6、重视教育、增强法律意识、质量意识，严格执行执业资格准入制度，开展“三基、三严”岗位练兵活动。五、各环节质量中的考核指标:（1）诊疗环节：⑴、急诊抢救病人院后开始处置时间≤5分钟。⑵、院内急会诊到位时

4、间≤10分钟。⑶、急诊检查一般项目报告结果时间≤2小时，平诊检查一般项目报告时间≤24小时。⑷、新入院病人，2小时内医师应完成检诊、开医嘱、写首次病程记录，疑难、危重病人立即检诊，并报告上级医师。⑸、住院危重病人抢救必须争分夺秒。⑹6、落实查房制度，主管医师每日查房最少1次，值班医师每班查房最少1次，特殊情况随时查房，专家或科主任每周查房最少1次，对诊断、治疗方案要逐一审查把关。⑺、落实会诊、疑难病例讨论、术前讨论制度。⑻、落实疑难病人、抢救病人逐级上报制度。⑼、落实知情告知制度。⑽、重视医院感染控制和抗生素的合理使用。⑾、实行病

5、历书写实时控制。⑿、处方书写规范完整。⒀、调剂不出差错。⒁、三基考试要合格。⒂、三查十对制度；无菌技术操作；执行医嘱制度。（2）终末质量统计分析指标:⑴、出入院诊断符合率≥90%⑵、无菌甲级愈合率≥97%，无菌切口感染率≤0.5%d、病床使用率≥85%⑶、院内感染率≤7%，漏报率为0⑷、传染病漏报率为0⑸、合理使用抗生素⑹、平均住院天数。⑺、平均门诊人次医疗费用。⑻、单病种人均住院费用。⑼、病历质量甲级率≥90%，不能出现丙级病历。⑽、临床与放射诊断符合率≥90%⑾、临床诊断与病理诊断符合率≥90%⑿、三日确认率≥95%⒀、X片甲

6、级率≥30%,不能出现丙级⒁、门诊病历合格率≥90%六、检查考核办法：1、各科室组长每周对制度落实执行进行自检自查，做好日常监督工作。2、医护质量管理委员会、医务科每季度对全院各科室进行例行检查。 6附表：质量考核评分表内外科医疗质量考核评分表科别：临床                      检查日期：     年    月    日质量项目指标分值得分扣分理由1．病床使用率>50％。5 2．平均住院日≤7天。5 3．病房三日确诊率≥90％。5 4．出入院诊断符合率≥90％。10 5．危重患者抢救成功率>84％。10 6．院内

7、感染率≤8％。5 7．处方书写合格率达>95%5 8．科学合理应用抗生素、激素类药物5 9．住院病历甲级率≥90％(无丙级病历)。5 10．死亡病历100％讨论(死后1周内)。5 11．各种申请单合格率≥90％。5 12．三级医师查房制度健全并坚持执行。5 13．三基及技术操作考核合格率100％(80分以上为合格)。5 14．医疗差错和事故登记、上报率为100％。5 15．无责任事故。5 16．科内病历质控。5 17．传染病登记漏报率0。5 18．无菌手术切口感染率≤0．5％。5 19．无菌手术切口甲级愈合率≥97％。520．无拖

8、延检查或推诿患者。5检查人6药剂科医疗质量考核评分表科别：药剂科                检查日期：    年    月    日质量项目指标分值得分扣分理由1．无过期失效药品。8 2．无发霉、变质药品。8 3．无假、劣药品。8 4．中西药进