腹膜透析导管非感染性并发症及其处理

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1、腹膜透析导管非感染性并发症及其处理永久、安全、性能稳定的腹透通路是成功腹透治疗的前提和关键。导管相关的并发症仍是CAPD常见的并发症。导致腹透技术失败原因：腹膜炎透析充分性导管相关并发症导管相关的非感染性并发症导管相关的非感染性并发症透析液引流不畅渗漏疝血性腹膜透出液浅层涤纶套外露其他：腹痛、腰背疼痛、内脏穿破或损伤、胃食管返流等透析液引流不畅CoiledCoiled病因功能性：便秘或肠涨气等，可逆性的。透析管堵塞：腔内（通常由于纤维块阻塞）或腔外（常由于大网膜包裹：插管的手法、个体体质）透析管移位：插管的手法、直管或卷曲管或鹅颈管？透析管

2、受压或扭曲临床表现入液和出液不畅入液顺畅，但出液不畅：最常见入液或出液疼痛预兆：透出液量无规律、透出液有纤维素或便秘。多发生开始腹透1个月内。入液和出液不畅透析管道受压或扭曲透析管腔内阻塞血凝块纤维素入液顺畅，但出液不畅功能性引流不畅透析管移位大网膜包裹原因：便秘或肠涨气等肠道功能障碍或尿潴留引流不畅的最常见原因。可发生在腹透的任何时间。透析管移位原因：功能性大网膜包裹透析管透析管移位：病人采取某一特殊体位，可继续引流。多与插管的手法有关。早期常于插管后一周内发生。X线摄片可确立诊断。诊断结合病史、体格检查和腹平片的结果综合分析。腹平片：判

3、断透析液流通不畅的原因，特别是便秘、肠胀气和透析管移位。注意：在腹壁松弛或腹部肥胖的患者在术后小容量透析时假性引流不畅，与透析液停留在腹腔结肠旁凹或其他空隙中有关。Don’tpanic!透析管正确位置透析管移位透析管道受压或扭曲：治疗入液和出液不畅：插管技术欠佳或皮下隧道造得太短所致。若因皮下隧道疤痕收缩所致，需重新插植透析管！放射介入下插入套管针,拉直导管（术后早期）？透析管腔内阻塞：治疗入液和出液不畅：腹膜炎、插管手术后出血、血性透出液含肝素（4mg/L）透析液冲洗尿激酶封管治疗：1-2万U加入20ml生理盐水中注入透析管，停留1小时后

4、排出。腹膜炎引起：含肝素的透析液反复冲洗，必要时需用尿激酶封管治疗1-2次。恢复引流后续用治疗2-3天。功能性透析管引流障碍：治疗入液顺畅，但出液不畅腹部按摩、鼓动病人多走动通便、刺激肠蠕动轻泻剂：乳果糖胃肠动力药生理盐水灌肠功能性透析管引流障碍：治疗通便刺激肠蠕动后，透析管常恢复正常。可逆的，但有再发倾向。可纠正近半数引流障碍的病例！透析管移位：治疗先按功能性透析管引流障碍的治疗方法保守治疗12-24小时，若透析管不能恢复引流，需行复位手术或腹腔镜复位。硬导丝复位：不可取大网膜包裹透析管阻塞：治疗刚发生时保守治疗：用生理盐水（或加肝素4

5、mg/L）100-200ml迅速注入透析管，有时可纠正引流不畅。在操作中勿反复抽吸！尿激酶封管多活动，腹部按摩纠正后应继续巩固3-5天大多数大网膜包裹所致的透析管阻塞都需行网膜部分切除术和复位手术纠正网膜部分切除术和复位手术植管前准备术前评估:检查是否存在疝、腹腔膨出、腹壁薄弱处;肠道检查:肠道准备;排空膀胱预防预防透析管放置位置正确避免大网膜黏贴透析管对于无腹水的患者置管前先灌入300-500ml生理盐水或透析液；缝合前鞘注意是从下往上缝合切口预防术后预防便秘，保持大便通畅。尽早活动。对于发现透析液中有纤维素或血性透出液，透析液中应加入肝

6、素（4mg/L）预防纤维素或血块阻塞透析管。大网膜活跃患者术后腹腔内常规给利多卡因和肝素（4mg/L）1-3天？导管构造差异Vs预后腹内段形状Vs预后卷曲管更有利于流入和流出末端的保护卷曲管减轻入液及引流时的疼痛对内脏的损伤机会较小(经验)卷曲管减少导管移位和网膜包裹机械并发症，改善导管存活率1(前瞻性RCT)1.PeritDialInt19951518-21渗漏Prokesch,R.W.etal.Am.J.Roentgenol.2000;174:987-991腹膜透析管经腹壁的解剖图精索内筋膜腹膜鞘状突鞘膜囊壁层腹膜腹直肌腹直肌鞘膜Sca

7、rpa筋膜皮下脂肪透析液经腹腔薄弱或缺损处渗液到透析管出口处、腹壁和外生殖器或胸腔造成的管周渗漏、皮下渗液和胸腹漏。透析管横跨前腹壁各层都可能发生渗漏管周渗漏发生率约为3%～20%;<1%(ourcenter，双涤纶套导管并进行深部双荷包缝合)危险因素导管植入技术：腹正中切口（与腹旁切口）、腹腔镜切口植入。透析开始的时间和剂量组织愈合不良的患者：老年、糖尿病、营养不良和长期应用类固醇药物）腹壁薄弱：腹部肥胖、疝、以前有手术史、多次妊娠管周渗漏临床表现：早期渗漏导管植入术后30天内切口或透析管出口处（管周）有渗液多在恢复正常活动或开始CAPD

8、时明显管周渗漏诊断：排除了皮下组织渗出细胞浆液，即可诊断透析管周渗漏。尿糖试纸来鉴别，若是切口处或透析管周渗漏，葡萄糖浓度高，试纸显示强阳性；若是皮下组织渗出细胞浆液，试纸不显示