妇产科学：宫颈癌

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1、<宫颈癌>（cervicalcamcer）最常见的妇科恶性肿瘤可发生于任何年龄，统计35-39和60-64岁发癌率较高.宫颈癌有较长的癌前病变阶段，细胞检查方便取材，由于近40-50年国内外，广泛开展宫颈细胞防癌普查，癌前和癌均得到了早期诊断和早期治疗，癌前发病率和死亡率均明显下降。一、病因尚未完全明了，多种因素综合引起。1、病毒感染（单纯疱疹病毒II型），人乳头瘤病毒，人巨细胞病毒等。2、早婚、早产、多产。3、性乱、修女发病率低、妓女发病率高。4、高危男子性接触（阳茎癌、前列腺癌、包皮过长——包皮垢。5、种族、地理环境二、组织发生和发展（病理）1、正常宫颈上皮：宫颈上皮是

2、由宫颈阴道部的鳞状上皮与宫颈癌的柱状上皮组成，二者的交结处在宫颈外口，称为原始鳞——柱交接部，此交接部并非恒定。随体内雌激素变化而移位，例青春期、生育期、妊娠期，雌激素高，该交接部外移，至宫颈阴道部。绝经后雌激素下降，则移至宫颈阴道管内。此随雌H水平高低而移位的鳞——柱交接部称生理性鳞柱交接部。原始——和生理——之间所形成的区域称移行带区。在移行带区形成的过程中，表面被覆的柱状上皮，逐渐被鳞状上皮所取代，取代的机制有：①鳞状上皮化生：由移行带柱状上皮的未分化的储备细胞增生转化为鳞状上皮细胞——。②鳞状上皮化：宫颈阴道部的鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底膜之间，直至柱状上皮完全

3、脱落而被鳞状上皮取代。（病理仔细讲过二者均属良性改变）2、宫颈癌的癌前病变肉眼不明显或局部发红，取病理镜下可见，宫颈上皮细胞分化不良，排列紊乱、细胞核异常（大、深染等）有丝分裂增加，形成宫颈上皮内瘤样病变（cervicalintraepithelialneoplasia）CIN根据异型细胞占据上皮层内的范围CIN分为：CINI级：异型细胞局限在上皮层的下1/3；CINII型：异级细胞局限在上皮层的下1/3-2/3；CINIII型：异型细胞几乎累及或全部累及上皮层。即宫颈重度不典型增生及原位癌。各级均有发展为浸润癌或逆转的可能，但分级越高发展为浸润癌机会越多，反之越小。3、宫

4、颈浸润癌的形成：异型细胞突破上皮下的基底膜，累及间质、则形成宫颈浸润癌三、病理：宫颈浸润癌：（一）巨检：P316图32-21、外生型：最常见，病灶向外生长等花型，组织脆，易出血。2、内生型：癌灶向宫颈深部组织浸润，宫颈表面光滑或轻糜，使整个宫颈段增大变硬。3、溃疡型：上述两型继续发展癌组织坏死、脱落形成凹陷性溃疡、空洞、形如火山口。4、颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐蔽在宫颈管、浸宫颈管子宫峡部以及盆腔淋巴结。（二）镜下1、鳞状细胞癌占90-95%①镜下早期浸润癌：在原位癌的基础上，在镜下发现癌细胞基底膜小范围浸润，深＜3-5mm，宽＜7mm。②宫颈浸润癌：癌细胞浸入间质＞

5、3-5mm，宽＞7mm。按细胞分化程度分III级。2、腺癌5-10%①粘液腺癌。②鳞腺癌。③宫颈恶性腺癌。四、转移途径主要为直接蔓延和淋巴转移，血行转移极少见。1、直接蔓延：最常见、癌组织局部浸润并向周围的组织器官扩散。向下——阴道，向上官体、向前膀胱，向后直肠向两侧主韧带、阴道旁甚至达骨盆壁。2、淋巴转移：浸润癌、浸及淋巴管形成瘤栓，随淋巴液到达局部淋巴结，在淋巴系统内扩散：一级组：宫旁、宫颈旁、输尿管旁、闭孔、髂内、骼外淋巴结。二级组（超越骨盆）骼总、腹主动脉旁、腹股沟深成淋巴结。3、血行转移：很少见，晚期入血，转移至肺、肝、肾、骨等。五、宫颈癌的临床分期：为便于评估予

6、后和冶疗效果临床采用1995年国际妇产科联盟标准。临床分期：P319-图32-3按照肿瘤侵犯的范围分成四期。I期：癌局限于宫颈Ia：肉眼未见癌灶，履在镜下可见浸润癌。Ia1：间质浸润深度＜3mm，宽＜7mmIa2：间质浸润深度3-5mm，宽＜7mmIb：肉眼可见癌灶，但限于宫颈Ib1：＜4cmIb2：＞4cmⅡ期：癌灶已超出宫颈，但未达骨盆壁。癌灶累及阴道，但未达阴道下1/3。Ⅱa累及阴道，无明显宫旁浸润Ⅱb累及宫旁，无明显阴道浸润Ⅲ期：癌灶超越宫颈：阴道浸润三达下1/3，或宫旁浸润已达骨盆壁。Ⅲa：癌累及阴道为主，已达下1/3。Ⅲb：癌累及宫旁已达盆壁或有肾盂积水无肾功能

7、Ⅳ期：癌播散超出真骨盆或浸润达膀胱粘膜成直肠粘膜Ⅳa：癌浸润膀光粘膜或直肠粘膜Ⅳb：癌浸润超出真骨盆、有远入转移（肺肝肾等）六、临床表现1、症状：早期常见明显症状和体征，仅轻微糜烂，甚至宫颈光滑，一旦出现症状常常不是早期，症状主要为：（1）阴道流血:依病灶大小侵及间质内血管的情况而血量多少不同。多表现为接触出血，发生在性生活后或妇科检查后。早期出血少，晚期出血多。若侵及大血管可发生致命性大出血。老年妇女则为绝经后出血，一般外生型出血较早多，内生型出血较晚（2）阴道排液；增多，白色成血性，水样或米泔状有腥臭。晚期癌组