般核赔业务处理-简易案

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1、一般核赔业务处理----简易案件处理内容提要-----简易案件篇简易案件简述简易案件流程图简易案件的系统操作及实务要点简易案件的理算演示什么样的案件可以进行简易处理？请思考：简易案件是指单证齐全、出险事实清楚、保险责任认定明确，且给付在500元以内（含500元）的医疗险种案件。重点介绍与主流程不一致的内容简易案件简述简易案件标准险种标准：仅限于医疗险种金额标准：500元以下（含500元）定性标准：事实清楚，单证齐全，责任明确立案确认时系统将进行简易案件标准的校验简易案件简述简易案件流程图报案立案审核审批

2、结案简易案件简易案件流程是新旧系统的不同点，是单独的作业管理途径，其目的是保证简易案件的时效性整案理赔时效：立案确认到结案确认的工作时间理赔时效要求:一般客户：2h柜面客户：0.5h实务要点系统操作及实务要点将简易案件转为非简易案件处理时，不能直接调整原始费用单证系统自动根据预估金额和险种标准区分简易案件和非简易案件人工判断定性标准，不符合条件的案件，通过点选案件标识按钮中的“普通案件”实现实务要点系统操作及实务要点无“医疗单证调整”按钮无“发起二核”按钮受益人分配简易案件的受益人为被保险人本人，只需要

3、进行领款人信息的记录和确认。单证费用调整因医疗单证费用调整导致预计给付金额超出简易案件的金额标准，将自动退到普通案件队列备注信息关注是否为柜面客户实务要点系统操作及实务要点简易案件结论医疗单证录入错误，需进行医疗单证调整属简易案件，但需发起二核定性标准不符合简易案件条件，但立案流程未调整“案件标识”不通过原因通过－赔案进入结案共享池不通过－赔案进入审核共享池系统操作及实务要点时效性－专人负责－按照顺序从共享队列选取任务－备注信息提醒准确性－专人负责，无复核人简易案件注意事项实务要点系统操作及实务要点计算

4、公式：（保险责任内费用金额—50元免赔额）*80%本案计算过程：【（500元—130元—1元）—50元】*80%=255.20元。判断一：与本次出险是否匹配判断二：是否属于医保可报销范围难点：责任内费用的认定用药与本次出险的相关性影像检查部位与本次出险的相关性治疗部位与本次出险的相关性责任内部分责任责任外甲类乙类丙类无自付部分自付/有自付全自付公费部分自费/有自费自费辛苦了！谢谢!