血液透析医院感染防控策略

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血液透析医院感染防控策略邓敏袁晓宁华中科技大学同济医学院附属协和医院北京大学第三医院感染科感染管理科 医院感染流行暴发事件传染病血液透析，乙肝病毒感染9例，青岛血液透析，35例，商洛实验室违规操作，5例艾滋病病毒感染不安全注射，数十例 血液透析流程透析器抗凝血泵新鲜透析液血液回输给病人从病人泵用过的透析液取血液 血液透析的操作程序物品准备→开机自检→血液透析滤过器和管路的安装→密闭式预冲→建立体外循环→回血 启示免疫力差，高危人群重点科室重点环节医疗安全危险因素可能成为事件，社会安定危险因素需要重点关注，加强管理 目标了解血液透析的医院感染防控的重要性掌握血液透析的医院感染管理基本要求掌握接受血液透析治疗的患者医源性感染的主要预防措施了解血液透析用水和透析液安全保障方法掌握血液透析相关医院感染风险及相关感染监测内容和方法 血液透析感染防控的重要性 CY血液透析感染事件事件基本情况2017年1月16日1名乙肝阴性透析患者因出现乏力症状，检查示肝功能异常及乙肝表面抗原阳性医院立即检测另外进行透析的155名患者8名患者提示感染乙肝病毒1月20日、22日省、国家卫计委丏家组到场可能的隐患医务人员手卫生、终末消毒、无菌操作欠规范SIFIC2017全国感控年会李卫光 新加坡血液透析事件2015.4-9，新加坡中央医院22名急性丙肝感染病例追溯2015.1-9所有患者，筛查+3病例总数25人，20例肾脏移植，8例死亡9.25提供调查报告部分操作人员违反操作流程医疗设备交叉污染、接触表面污染（墙面HCV）措施：环境清洁消毒、标准防护、执行SOP 我国50所医院血液透析医院感染现状调查共调查医院50所，涉及全国10个省、直辖市，经济发达地区和经济欠发达地区三级医院28所，二级医院22所；公立医院48所，私立医院2所；综合医院48所，丏科医院2所各级各类医院均有涉及本次调查结果具有一定的代表性邓敏，吴艳艳.血液透析医院感染现状调查，中华医院感染学杂志，2014，24（17）：4391-4393 存在的主要问题1管理欠规范，制度欠完善，措施落实不到位布局欠合理,相关设施配备不到位面积狭小，三区未严格划分，存在洁污交叉手卫生设施不齐全，缺乏干手设施人员配备不足，岗位培训及继续教育缺乏邓敏，吴艳艳.血液透析医院感染现状调查，中华医院感染学杂志，2014，24（17）：4391-4393 存在的主要问题2透析机数量少未进行分机分区隔离透析，丏门的透析操作用品车透析机消毒不到位（如对透析机、透析器及反渗机）透析机表面或机器内部管路进行清洁与消毒不足对经血传播疾病监控措施执行力有待提高未行HBV、HCV、HIV监测或监测频率不高邓敏，吴艳艳.血液透析医院感染现状调查，中华医院感染学杂志，2014，24（17）：4391-4393 存在的主要问题3透析器复用管理不到位制度不健全，流程欠规范，登记欠完善手工操作，效果难以保证透析器重复使用超过规定次数部分二级医院缺乏相关消毒灭菌记录水处理系统的监测、消毒和保养欠规范透析液及透析用水检测与管理欠完善邓敏，吴艳艳.血液透析医院感染现状调查，中华医院感染学杂志，2014，24（17）：4391-4393 原因？知识不足：不知道、不会做（知）意识不足：不重视、不想做（信）执行不足：不执行、不持久（行）不在于难做，而在于难以持之以恒！ 简单重复用心丏家赢家大家 主要参考文件血液透析器复用操作规范卫医发[2005]330号医院感染管理办法卫生部令48号医务人员手卫生规范WS/T313-2009医院感染监测规范WS/T312-2009医疗机构血液透析室管理规范卫医政发〔2010〕35号血液净化标准操作规程（2010版）卫医发[2010]15号医疗机构消毒技术规范WS/T367-2012医院消毒卫生标准（GB15982-2012）医院空气净化管理规范（WS/T368-2012）综合医院建筑设计规范（GB51039-2014）血液透析及相关治疗用水（YY0572-2015）血液透析及相关治疗用浓缩物（YY0598-2015）医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范（WS/T512-2016）血液透析中心基本标准和管理规范（试行）（国卫医发〔2016〕67号）…，… 医院感染管理基本要求 医疗机构管理要求感染高风险部门，医院领导高度重视相关职能管理部门通力合作，各司其职医院护理管理、人事管理根据工作量合理配置工作人员落实岗位培训、考核，日常执行力监督医院感染管理指导和监督，定期进行检查与评价发生可疑感染时，组织协调、调查分析，协劣改进设备及后勤管理等部门丏人负责设备维护和定期检修，并建立设备档案保障水、电的供给和质量，定期维护和检修…，… 血液透析中心（室）的管理要求应建立科主仸、护士长与兼职感控人员等组成的科级感染管理小组，全面负责科室感染管理工作将医院感染管理工作纳入医疗质量管理制定和完善医院感染管理的各项规章制度并落实加强血液透析医院感染监测独立设置的血液透析医疗机构的管理要求应遵循《血液透析中心管理规范（试行）》2016 建筑布局遵循环境卫生学和感染控制的原则选择适合开展血液透析工作的地点做到布局合理、洁污分明、标识清楚基本功能区医务人员更衣区、医务人员办公区接诊区、患者更衣区、患者候诊区透析治疗间、治疗室、水处理间、库房污洗间、医疗废物临时收集点…透析用水符合规范要求 透析治疗间Ⅲ类环境的要求（GB15982-2012）保持安静，光线充足，空气清新可配备空气消毒装置、温度调节装置等地面应便亍清洁、消毒每个透析治疗间配备一套手卫生设施每个透析单元宜配备适宜的速干手消毒剂每个透析单元（一台透析机与一张床/椅）实际占用面积≥3.2m2，床（椅）间距不少亍0.8m床（椅）间距不宜小于1.2m，通道净距不宜小于1.3mGB51039-2014综合医院建筑设计规范5.5.17 治疗室Ⅲ类环境的要求（GB15982-2012）手卫生设施皂液、流动水、非手触水龙头、干手设施及流程图项目合格标准物品表面平均菌落数≤10CFU/cm2空气平均菌落数≤4CFU/5min·9cm平皿 水处理间面积应为水处理机占地面积的1.5倍以上地面应进行防水处理并设置地漏维持合适的室温，并有良好的隔音和通风水处理设备应避免日光直射透析机供水管路应选用无毒材料制备保证管路通畅不逆流，避免死区滋生细菌 污洗间、医疗废物临时收集点污洗间回收可复用物品的简单处理各区域的清洁用具单独处理和清洁存放医疗废物临时收集点暂时存放密闭包装的医疗废物清洁干燥定期清洁消毒，遇污染随时进行 传染病隔离透析要求血源性：HBV、HCV、HIV、梅毒…各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区专机血液透析隔离区护理人员宜相对固定使用的设备和物品明显标识，专区专用其它传染病按照疾病的传播途径采取相应隔离措施无隔离条件的应及时转诊 质量控制要求指定相关部门负责质量监控，多部门建立并落实规章制度、规范和应急预案定期督导检查（交警、驾驶员、自控）持续质量改进（PDCA)不断降低医院感染风险 人员配备要求配置足够的医生、护士、技师等医务人员执业医师血液透析机≤20台：至少有2名；＞20台，+1名/10台护士每台至少配备0.4名护士每名护士每班负责患者宜相对集中且不超过5名技师：至少有1名医师、护士和技师3个月以上工作/培训经历 诊疗护理行为规范遵照医疗护理常规和诊疗规范实施标准预防+基于传播途径的额外预防手卫生（WS/T313）无菌操作（导管相关）器械清洁消毒灭菌（WS310）医用织物清洁消毒（WS/T508）环境清洁、消毒（WS/T512、WS/T311）隔离（WS/T367）、废弃物管理（医疗废物）医院感染监测（WS/T312、WS/T524） 医源性感染的主要预防措施人机料法环测 标准预防（standardprecaution）针对所有病人的预防性措施，视所有病人的血液、体液、分泌物、损伤的皮肤、黏膜和被这些物质污染的物品具有潜在感染而采取的标准水平的消毒、隔离等预防措施。适用于所有病人和医务人员，以防止病人之间的传播和病人与医务人员的传播。（双向防护！）30 标准预防的措施手卫生：降低30~40%的医院感染率PPE：口罩、手套、面罩、护目镜、隔离衣、防水围裙、防水鞋、帽子等无菌原则：置管、造瘘、上机，SOP安全注射/小心处置锐器污染物品的及时、正确地处理可复用物品处理：集中化，透析器复用，透析机废弃物管理：医疗废物（下机）环境控制：清洁、消毒、隔离（清场）2018/1/3 基于传播途径的预防AIRBORNEPRECAUTIONSDROPLETPRECAUTIONS医院感染管理科CONTACTPRECAUTIONS医院感染管理科医院感染管理科 血液透析器复用一次性的血液透析器不得重复使用有明确标识的可复用严格遵循《血液透析器复用操作规范》血源性病原体感染的患者不复用医师根据患者病情决定是否复用《血液透析器复用操作规范》（卫医发[2005]330号） 血管通路的感染预防自体动静脉內瘘和移植物血管内瘘手术应在手术室进行穿刺、与透析管路连接和断开应遵循无菌技术操作原则CLABSI/CRBSI防控策略最大化无菌屏障接头消毒 血液透析用水和透析液安全保障方法 水处理设备管理安装水处理装置时验证水质，合格后使用安装后进行水质监测（细菌、内毒素、化学污染）按照要求定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗消毒和冲洗方法及频率参考设备和消毒剂的说明书每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确定在安全范围内（参照生产厂商的说明书）建立水处理设备档案 水处理设备档案档案内容至少包括水处理设备的出厂信息技术信息和操作信息消毒和冲洗记录使用消毒剂的卫生安全评价报告问题和维修记录《血液透析及相关治疗用水（YY0572）》 透析液管理成品，直接购买，注册证，在有效期内使用透析粉剂由血液透析中心(室)自行溶解配置丏人负责，在丏用的浓缩液配制室进行浓缩液配制桶应符合国家药用塑料容器的规定加透析用水配制，浓缩B液配制后24h内使用透析液细菌总数、内毒素检测、干预专人进行核查，签字登记 感染监测内容和方法 监测内容过程监测：评估、及时干预风险宿主因素（传染病、血源性）营养状况、年龄、基础疾病等医源性因素环境卫生学：手、物表、水、空气…医务人员行为：无菌操作、手卫生…结果监测：医源性感染病例监测 监测方法主动、前瞻；目标监测环境卫生学监测：水、物表、手、空气医务人员行为监测（执行力）观察：直接观察、视频、物联网…消耗品间接反映医院感染病例监测：信息、贴近临床 传染病监测HBV、HCV、梅毒及HIV感染的相关检查第一次开始透析的新患者或转入的患者治疗前进行长期接受血液透析治疗6个月后的患者每半年进行一次HBV、HCV的检测每年复查HIV及梅毒保留原始记录，登记患者检查结果不能解释的异常升高时应进行分子检测（HIV） 水—透析用水细菌总数每月1次采样部位为反渗水供水管路的末端≤100CFU/mL，≥50CFU/mL干预内毒素每3个月1次，采样部位同细菌总数内毒素≤0.25EU/mL，≥0.125EU/mL干预化学污染：至少每年 YY0572-2015血液透析及治疗相关用水 水--透析液细菌总数每月1次采样部位为透析液进入血液透析器的位置≤100CFU/mL，≥50CFU/mL干预内毒素每3个月1次，采样部位同细菌监测内毒素≤0.25EU/mL，≥0.125EU/mL干预每年应覆盖所有透析机 实验室质量控制采样后…保存方法等待时间（24h）培养基（TGEA、R2A…)培养温度（17-23℃）培养时间（7d）报告内容、形式 环境卫生学监测每季度；GB15982空气、物体表面及医务人员手细菌菌落总数，登记并保留原始资料空气：≤4CFU/(5min/15min·9cm直径平皿)物体表面：≤10CFU/cm2,≤5CFU/cm2医务人员手卫生≤10CFU/cm2,外科≤5CFU/cm2 医院感染病例监测主劢、前瞻；目标监测；及时报告，流行暴发导管相关血流感染、血源性传染病…,… 职业安全防护和健康管理根据工作需要提供必要的防护用品手套、口罩、隔离衣、面罩或护目镜指导监督正确使用防护用品可能接触患者血液、体液时应戴手套、口罩可能发生血液体液喷溅时应戴面罩或护目镜可能污染工作服时应穿隔离衣开展血液透析器复用的复用间备有紧急眼部冲洗水龙头或洗眼器定期进行健康检查，必要时进行免疫接种发生医疗锐器伤等职业暴露时应及时规范处理 2018/1/3