血液透析相关感染及防控

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血液透析相关医院感染防控的思考王虹湖南省株洲四三○医院 主要内容■血液透析原理与设备■血液透析相关感染及防控要点 血液透析原理肾脏和人工肾 血液透析血液透析是指将血液引出体外，在透析器内与透析液之间进行物质交换，排出体内废物以及过多的水份，然后再把血液回输至体内的过程。 血液透析系统的组成■血液透析机■透析器■水处理系统 水处理系统每周2-3次血液透析时，患者血液与300-400L透析液接触，溶解在透析液中的小分子物质可通过透析膜弥散进入患者血液，可引起严重并发症。因此，水的净化处理十分必要。 表水的污染物颗粒溶于水的物质微生物黏土铝芽孢杆菌属沙钙微球菌硅镁棒状杆菌属铁氯胺葡萄球菌属铜链球菌属氟大肠杆菌属硝酸盐假单胞杆菌属硫酸盐黄杆菌属锌气杆菌属微生物致热原黄单胞杆菌属内毒素克雷伯杆菌肠球菌分枝杆菌梭状芽孢杆菌 表水污染物对人体的毒性作用污染物对人体的毒性作用铝小细胞性贫血、脑病、痴呆、骨病钙、镁恶心、呕吐、头痛、虚弱、高血压铜恶心、头痛、溶血、贫血、肝炎锌贫血、恶心、呕吐、发热钠高血压、肺水肿、口渴、昏乱、头痛、昏迷氯胺溶血、贫血、甲基血红蛋白血症氟骨软化硝酸盐恶心、低血压、溶血、发绀、甲基血红蛋白血症硫酸根恶心、呕吐、酸中毒微生物致热原恶心、呕吐、发热、低血压、休克内毒素透析相关淀粉样变性 水中污染物引起的部分并发症硬水症致热原反应骨质疏松症 ■砂滤■软化■活性炭吸附■纱芯滤过■反渗装置水处理主要方法 常用水处理系统的配置1、自来水加压泵砂滤炭滤软化纱滤反渗贮水箱加压泵透析机。该系统产生的水称为纯水，可用于普通血液透析。2、自来水加压泵砂滤炭滤软化纱滤反渗（1）反渗（2）贮水箱加压泵透析机。该套配置产生的水称为超纯水，可用于血液透析滤过和高通量血液透析。 主要内容■血液透析原理与设备■血液透析相关感染及防控要点 常见感染的病原体■与血管通路相关的细菌感染■与透析设备或材料相关的细菌感染■其他部位的细菌感染■真菌感染■病毒感染 动静脉直接穿刺法动静脉外瘘临时性血管通路股静脉插管颈内静脉插管锁骨下静脉插管血管通路自身动-静脉内瘘永久性血管通路血管移植内瘘术永久性中心静脉导管留置 与血管通路相关的细菌感染■美国一项研究对血透患者不同类型血管通路的感染率进行了统计，中心静脉导管引起的感染率远高于自体动静脉内瘘及人造血管内瘘，具体见表1。美国的统计资料显示，导管引起的感染平均住院天数为6．5天，所需的住院费用大约为3700~29000美元。1、BurrR，MarszalekJ，SaMM，eta1．Thecostof—vascularaccessinfections：Threeyearsexperiencefromasingleoutpatientdialysiscenter．HemodialInt，20032、LiuJw，SuYK，LiuCP，eta1．Nosocomialblood—streaminfectionsinpatientswithend—stagerenaldisease，excesslengthofhospitalstay，extracostandattributedmortality．HospInfect．2002 表不同类型血管通路的感染率血管通路感染率无隧道的中心静脉导管5.0例/1000导管日（3.8-6.5例/1000导管日）股静脉插管7.6例/1000导管日（1周后感染率增加10%）颈内静脉插管5.6例/1000导管日（2-3周后感染率增加10%）锁骨下静脉插管2.7例/1000导管日（4周后感染率增加10%）有隧道带涤纶套的中心静脉导管3.5例/1000导管日（1.6-5.5例/1000导管日）聚四氟乙烯血管动静脉内瘘0.2例/患者/年自体动静脉内瘘0.05例/患者/年 留置血管通路感染影响因素■与导管保留时间密切相关■与插管部位有关■与导管种类、导管操作频率、糖尿病、透析患者或工作人员皮肤或鼻腔带菌等其他因素有关。 血管通路感染的防控措施■中心静脉置管术应在专门清洁环境下，由专业医师在无菌条件下进行。（证据水平：C级）■金黄葡萄球菌携带患者应予细菌根除治疗。（证据水平：B级）■为预防感染，应尽可能使用自体血管内瘘。（证据水平：B级）欧洲最佳血液透析实践指南 常见感染的病原体■与血管通路相关的细菌感染■与透析设备或材料相关的细菌感染■其他部位的细菌感染■真菌感染■病毒感染 国内外不同规范中相关透析用水生物监测标准标准透析用水内毒素透析液浓缩液或干粉AAMI≤200≤2欧洲药典≤100≤0.25《中华人民≤1*≤100（真菌共和国医药≤100≤5**数≤10，不检出行业标准》大肠杆菌）《血液透析标准操作规≤200***≤2≤200程》2010.3注释：透析用水细菌数单位：cfu/ml内毒素单位：EU/ml*水处理装置的输出端**血液透析装置入口的输送点***反渗水输水管路的末端 病毒感染■肝炎病毒乙型肝炎病毒丙型肝炎病毒庚型肝炎病毒非甲-非庚型肝炎病毒（TTV)■获得性免疫缺陷综合征•••••• 血透感染丙肝暴发事件频发！ 世界不同地区血透患者丙肝感染率文献报告■英国6%■德国7%■美国8%～10%(年发生率0.2%)■法国23.6%■意大利为30%(年新发感染0.95%)■印度12.1%～41.9%■日本23.9～26.8%■巴西20.7%～90.4%(46.7%)■伊朗55.9%■波兰和东欧60%■中国台湾24.7%～58%■中国大陆地区为25%～80%不等 感染相关危险因素分析■机体免疫功能缺陷■贫血和营养不良■合并糖尿病、接受免疫抑制剂、治疗贫血补铁过度等其他因素■与输血及透析时间的关系■预防和控制交叉性感染的措施不力•••••• 感染与输血、透析时间的关系表不同血液透析时间与肝炎病毒的感染率比较组别n△HBVHCVHGVTTVHBV+HCV全阴CRF30(0)3(10.0)0(0)0(0)-0(0)27(90.0)<1年58(22)9(15.5)19(32.8)3(5.2)4(18.2)0(0.0)2(36.2)c1～3年37(21)8(21.6)14(37.8)2(5.4)6(28.6)5(13.5)17(45.9)c3～5年22(7)5(22.7)15(68.2)ab1(4.5)3(42.9)4(18.2)3(13.6)acd>5年50(19)12(24.0)41(82.0)ab7(14.0)5(26.3)6(12.0)4(8.0)abc△括号内例数为送TTVDNA测定例数;a与血透1～3年组相比P<0.01;b与血透<1年组相比P<0.01;c与CRF组相比P<0.01;d与血透1年组相比P<0.05；CRF为慢性肾功能衰竭尿毒症期未行透析治疗者;HBV入选阳性标准同前 感染与透析时间的关系 分子病毒学和流行病学研究已证实血透患者HCV的传播有医源性交叉感染因素的参与,而造成了血透患者之间的水平性传播,但确切的传播方式尚不清楚。目前比较一致的看法认为输血不是主要途径,医院内的交叉感染更为可怕！PetrosilloN,GilliP,SerrainoD,etal.AmJKidneyDis,2001 预防和控制交叉性感染措施不力造成的医源性感染■HCV感染的隔离问题■透析护士与HCV交叉感染■透析工作人员人数与HCV感染■透析器复用与HCV感染 HCV感染的隔离问题中东一项前瞻性研究观察了严格隔离HCV感染者对HCV医院内传播的影响。该结论是高危血透环境下设备的共用可引起HCV医院内的传播,阳转率的下降显示出隔离的重要性。一些研究认为只要严格遵循基础的消毒无菌程序(包括勤换手套、透析机器的消毒、环境的消毒),控制献血源,即使对阳性患者不隔离透析机和透析房间,也能减少透析中心HCV的阳转率。 HCV感染的隔离问题的争议带给我们的思考：由于现实条件的限制做不到机、房隔离如何办？如果患者丙型肝炎标志物检测出现假阴性或处在窗口期如何办？如果患者合并多种肝炎病毒的感染或有其他经血传播病原体的感染如何办？••••••能否采用更加细致、更加完美的床旁隔离措施达到和机、房隔离同样的效果！ 个人观点：血液透析调查不仅仅是一次调查，还具有一定的指导意义！ 血液透析调查中的一些细节问题不同患者是否共用肝素？是否用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管？不同患者是否透析时更换静脉压力传感器？医务人员在对不同患者进行静脉穿刺时是否洗手、更换手套或快速手消毒剂擦手？医务人员在对不同患者进行拔管操作时，如：血液回输、拔管、止血等，是否洗手、更换手套或快速手消毒剂擦手？清洗不同机器时是否洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。透析过程中发生破膜、传感器渗漏情况时，是否在透析结束时对机器进行立即消毒后供下一班透析患者使用？ 美国CDC于2001年修订的《血液透析室感染控制实践推荐(RecommendedInfectionControlPracticesForHemodialysisUnits)》指出：患者血液透析时应使用外部压力传感器滤器或保护装置，防止血液对血液透析机压力监测器污染。不重复使用传感器滤器或保护装置。 透析护士与HCV交叉感染有人研究了透析工作人员的手在HCV传播中的作用。结果三组阳性率分别是23.75%、12.8%、3.3%,存在显著差异,提示HCV-RNA存在于血透工作人员尤其是接触阳性患者以后的手上,构成HCV在病人中传播的潜在方式。 透析工作人员人数与HCV感染意大利一项多中心研究认为丙型肝炎的感染与该透析中心HCV的基础感染率及血透中心工作人员与患者人数的比值(<28.2)、手术干预史密切相关。1992年，美国10%的透析中心检测了工作人员的抗HCV,在2899名被检工作人员中,约11.6%抗HCV阳性，≥20名工作人员的透析中心,抗HCV阳性范围0%～6%。卫生部《医疗机构血液透析室管理规范》第十二条血液透析室应当根据透析机和患者的数量以及透析环境布局，合理安排护士，每名护士每班负责治疗和护理的患者应相对集中，且数量不超过5名透析患者。 透析器复用与HCVCapeTown大学自1992年起监测所在血透中心的HCV的感染情况,对阳性患者未隔离透析机和房间,同时所有透析器均复用。结果显示透析器的复用并未增加HCV感染的发生。Jadoul等研究提示复用室的污染可能是传播HCV的一个媒介。美国有研究观察了透析器的复用程序,并用RT-PCR的方法检测了复用的透析器上血液腔室侧帽子接头上的HCV存留情况。此研究提示消毒程序前若不能十分完全的清除血液腔室内的残余血液或血清,那么消毒程序后HCV仍可残存在复用的透析器上。因此复用透析器的程序必须非常严格规范才能避免复用带来的传播问题。 透析器的复用透析器复用的现状从医学角度选择透析器复用从经济学角度考虑透析器复用从医学伦理学角度思考透析器复用 透析器复用的现状1991年一项世界性的调查表明，透析器复用占71％，北美约占96％。根据美国透析协会报告，在美国，由于透析患者增加和经济因素，从1977年到1997年，透析器复用率从17％上升至82％。在欧洲，透析器复用率较低，仅为10％，荷兰、日本等少数发达国家禁止透析器复用，而我国和其他发展中国家几乎全部透析单位复用透析器。季大玺，张素琴．透析器复用的现状，19952、AndersonR，LuiF．increasedhepariniationanditseffectiondialyzerreuse[J]．dialTranspl，33(8)：464．3、文煜冰，刘惠兰．透析器复用的研究现状，国外医学，2002 从医学角度选择透析器复用优点：■降低成本，节约资源■减少首次使用综合症，提高生物相容性■减少垃圾制造量，符合环保要求缺点：■增加患者和医务人员接触化学制剂的机会■增加透析器细菌和内毒素污染的机会■增加血源性病原体的传播■透析器溶质清除率可能下降 从经济学角度考虑透析器复用透析器复用最早缘于经济因素。加拿大报告，每支透析器复用5次，每年一个患者可以节省3629美元。在中国，透析器和管道一般复用5次，全国透析耗材实际费用为3．06亿元／年，如果透析器不复用，耗材费用高达15．3亿/年，这额外增加的费用12．24亿元可供2．8万肾衰患者接受充分透析。 从伦理学角度思考透析器复用透析器的复用尊重了无伤原则和生命至上原则透析器复用中体现了有利原则透析器复用必须贯彻公正原则透析器复用必须体现自主原则 一项调查表明如果透析器不复用，在公费患者中，约38．48％的患者将降低透析频率；在社保患者中，83．87％患者将降低透析频率，9．7％的患者将放弃透析治疗；而自费患者中58．54％的患者将降低透析频率，严重的是26．83％的患者将放弃透析治疗。复用透析器，由于改善了透析膜的组织相容性，降低了首次使用综合症，降低了患者的痛苦，同时复用透析器降低了经济耗费，体现了诊疗——费用最优化原则。由于经济困难，我国仅1／5～1／6患者能够接受透析治疗，如果透析器不可复用，相信这个比例会明显下降，正是由于透析器的复用，降低了透析成本，才确保同样的医疗设备对所有的病患事实上开放。透析器复用强调的是公平原则。透析器复用与否的权利在于患者及其家属。为保护患者权益，保证医疗安全，医疗机构严格履行告知义务，获取患者书面申请。 复用透析器，不能为减轻患者透析治疗的经济压力而让患者存在病毒感染或透析不充分的危险! 透析器复用操作程序识别水冲洗和反超滤冲洗化学清洗测试消毒和保存透析前清除消毒剂及残余量检测 自然科学社会科学更加完美的感控策略结束语：我—作为院感人的期盼相互渗透