高辉远治疗老年病学术思想探讨

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高辉远治疗老年病学术思想探讨【关键词】高辉远；老年病；学术思想高辉远教授曾受业于近代著名中医学家蒲辅周老先生门下长达17年，深谙蒲老的学术精髓，继承和发展了蒲老的医疗风格，尤其是经过多年的老年保健实践，对老年人的生理、病理、心理特点进行了深入系统的研究，总结出了老年病的发病规律、辨证思路、治疗特点，形成了自己“辨证准确，立法严谨，选方精要，用药轻灵”的风格。笔者现将高老治疗老年病的学术思想介绍如下。1重视“天人相应”的理论正常情况下，人能适应自然界四时气候的变化，但如遇气候剧变,或人的机体调节功能失常，不能对自然变化做出适应性调节时，就会发生疾病。尤其是老年人,这种调节和适应能力相对变弱，对四季气候变化的敏感性降低，其患病也随之各有特点。如老年人所患带状疱疹，高老认为春季多发，而与夏暑、秋燥、冬寒时期所发者不尽相同，故治法应有异同。所同者均宜宣透、清热解毒；所异者应据四时气候之燥、暑、湿、寒,而酌增苦辛或苦辛微温透达之品。如高老曾于1987年12月治一72岁女性患者，当时体温37.4°C,皮肤有少量红疹，口苦,大便干，舌质红,苔薄黄，脉弦数。拟以清肝泻火解毒，药用龙胆泻肝汤加减后，患者仍感皮肤灼疼加重,烦热。高老结合时令冬日，寒主收引，乃于原方加薄荷、荆芥穗、紫苏叶，患者服后皮肤灼疼感减轻，烦热明显好转，此即所谓“木郁达之,火郁发之”。高老认为：“明乎时令节候，审查病因，详析兼夹,乃能执简御繁，得其要领。”非明于人与自然统一观者，实难窥此堂奥。2治病必求其本2.1局部与整体的关系人是统一的有机整体，任何疾病的局部症状都与整体密切相连，不能片面地只注意局部而忽略整体。如高老曾治疗1例老年尿闭患者和1例尿失禁的患者。从局部症状看是两个不同的病症；但从整体辨证看，以上2例老年患者的病机均为中气虚弱，其中一为中气不摄，一为中气不运,故都用补中益气汤加减而症状全消。2.2内因和外因的关系高老曾治疗1例“亚急性黄疸性肝炎”患者，当时患者呈重病容，疲乏无力，全身黄染，面色晦黯，腹胀痞满，纳差，便澹，低热不退,冷汗频出不止，体力极度虚弱，食入即吐，舌质黯红，苔白腻而厚，脉细濡无力。高老认为，此脉证乃阴黄，由于患者曾服过片仔瘙及茵陈、黄苓、梔子、板蓝根、白花蛇舌草、溪黄草等大量苦寒清热解毒之品，伤及中阳，致中阳不振，阳气欲脱,肝木侮脾而使脉细濡无力。本案因病毒感染先致肝炎，只是外因，中阳虚损是内因，故治应温阳健脾、抑肝除寒,宜附子理中汤加减。服药1年后，患者生活已能自理，病情稳定。 高老认为，不能一见黄疸,不辨阳黄阴黄，即行苦寒清热、利湿解毒，致使中阳虚损，这种只见树木、不见森林的认识方法，不符合辨证论治的原则，没有摆正内因外因的辩证关系。轻则延误病情，错失治疗良机；重则损伤元气，加重病情，以至不救，临床应以为戒。当然，“扶正”也不完全是用补药，应领会“气以通为补，血以和为补”的深意。2.3标与本的关系高老强调，不明标本,不足以求因；不明标本,不足以审证；不明标本,不足以论治。一般而言，病因为本，症状为标；正气为本，邪气为标。如以“病因为本，症状为标”为例，须明确“必伏其所主，而先其所因”。即透过症状这一现象，寻找出致病原因这一本质。曾治疗一72岁男性患者，以“发热待查”收入院，体温当时为38.8°C,平时患者体温在39°C上下波动，有往来寒热，曾有寒战，汗多，失眠，不咳，无头痛、腹痛、尿疼、腹泻，口干，疲乏无力，纳差，舌质红，苔薄白腻，脉弦数。患者曾服犀黄丸、安宫牛黄丸、清开灵胶囊、双黄连口服液，高热仍不退，各种化验及CT检查均大致正常。经仔细询问，患者告知发热前曾工作劳累又被雨淋。这表明，发热是标,外湿遏郁肌勝为本。先前治疗透邪不利，阳气被郁,则发热不退。故拟以三仁汤加减治之，患者服药3剂，热退身凉。2.4外感与内伤的关系高老治疗急性外感疾病，重点要清理表里寒热，因太阳主表，卫分也主表。伤寒、温病和瘟疫的辨证同样适用此法。故治表勿犯里，治上勿犯中，力求表证从表解，切不可一见发热即用清下之剂以泻热。但临证须辨明寒热，伤寒在表为寒，温热在表为热，瘟疫多寒热错杂；治寒以辛温，治温以辛凉，治瘟疫以辛苦寒。界限明显,治法有别，不应混淆。另外，对于慢性内伤疾病，重点应分清虚实寒热。一般认为七情内伤多虚，但也有虚夹实，实夹虚，或大虚似实，大实似虚，不可一概作虚论。同时要注意内伤之寒热，如阳虚则寒、阴虚则热，但与外感疾病之寒热迥异，亦不可一概论治。高老一贯主张内伤与外感的区别要明确，这样治法才可得当；若急性病后期,多可致虚，如伤寒乃伤阳，温病乃伤阴。高老曾会诊一“肝炎”患者，住院治疗已2月余，肝功能检查基本正常，而热渐起，体温稽留在38°C以上,逾半月，汗出如洗，衣服尽湿，可拧出汗。之前,某医生曾会诊，见其大热汗出，进白虎汤，不效，继进大柴胡汤，而病情日重。刻下：患者虽有大汗，但不烦不渴，且身倦语微，舌质艳红，脉虽浮数,但按之无力。高老认为，此非里热实证，乃表气不固，卫气不足，故拟以益气固表、养阴清热为法，给予玉屏风散合甘麦大枣汤加减，而汗渐止,热渐退，病亦得愈。又如，冠心病是中老年人常见病，患者大多有胸闷、憋气、胸痛、气短、心慌等“实”的症状较为明显。一般认为，本证病机以气滞血瘀为主，治疗重在活血化瘀、通经活络；然一味辛温攻伐，破血逐瘀，损伤正气，辛温燥烈，耗血伤阴,使“虚者更虚，实者更实”。而高老通过多年临证,认为冠心病属于损伤性疾病，属中医“虚劳”范畴。《难经》有“损其心者调其营卫”之说，因卫主气，营为血，调和营卫就是调理气血，气血调则营卫和，可使损伤的心脏得到修复。另外，《伤寒论•辨太阳 病脉证兼治》曰：“伤寒,脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”炙甘草汤方中人参、甘草、生姜、大枣益气以养卫,桂枝、阿胶、麦冬养血以合营,为治疗心脏病提供了示范。高老认为，冠心病是一种老年性由“损”所致的“虚”证，其机理或心阳不足，或心气虚弱，或心血失养，或营卫失调；治疗应通心阳、益心气、养心血、调营卫，并创制了“安神定志丸”，临床运用取得较好疗效。3治病以胃气为本察病者，必先察脾胃强弱；治病者，必先顾脾胃盛衰。高老临证长期谨守“有胃气则生,无胃气则死”的古训。高老反复强调，凡治外感重在维护胃气，而医者经常忽视这一点；只要见发病急、发热高，不辨表里寒热虚实，多以苦寒撤热，或攻下泻热，以致热未去而胃气先伤；中气一伤,则变证蜂起。高老曾讲：“伤于苦寒，即同攻下，攻下之药，病重则病变，病轻而胃受之而伤矣。”故用苦寒攻下之法，中病即止，稍有不慎,则胃气必伤。凡治内伤杂病尤以胃气为本，因为脾胃为后天之本，胃气损伤，则怯弱难复。久治不愈之病，莫不与脾胃关系密切，故历代医家对不少病证,多从脾胃求治。在用药剂量方面,亦须视脾胃强弱而定，脾胃虚弱，药量亦轻，宁可再剂，不可重剂，重则欲速不达，虚者欲虚，弱者愈弱。如曾治一患者,持续低热不退，辨证属中阳虚弱，用温补中阳之法，给予生阳益胃汤，每日只煮服15g,半月后热退病愈。本案虽药少价廉而获效甚速，原因在于养胃气，中阳赖以恢复。实质上，高老调治脾胃取法于东垣和叶天士。他认为东垣详于治脾、略于治胃，详于补脾、略于降胃，详于温补、略于清调；叶天士倡养胃之法，认为脾喜刚燥，胃喜柔润,脾宜补则建，胃宜降则和，实补东垣之法所未备，相得益彰。高老融二家之长于一体,取法于东垣而不失于存脾阳，效法于叶天士而有助于保胃阴，其邃密医理已至炉火纯青的境界。高老认为，对于老年患者的治疗尤其应以顾护胃气为第一要务，因胃以降为顺,以通为用。如曾治疗一老年萎缩性胃炎患者，一般医者认为应该健脾和胃、清热解毒，应对幽门螺旋杆菌加以治疗，尽管患者服药时间很长,但效果始终不尽人意。高老认为应该温运脾阳，扶正才能祛邪，所谓“正气存内，邪不可干”，故在他医处方中加入炮干姜、吴茱萸、生黄茂、党参、附片等温通阳气、温养通逆之品，患者病情便大为好转，以前从未敢食苹果、梨等水果，但现在已食用如常，症状全无。另夕卜，老年患者常出现多脏同病，甚至疑难危重病证。因病情复杂，病证危重，临证较为棘手，但若辨证准确，论治切当，亦可立竿见影，转危为安。高老曾治疗一87岁男性老年患者，素有心肌梗死等多种疾病史，此次发热(T38.5-39€)、呕吐脓痰，胸片示“肺炎”。因治疗不当引起药物性肝肾损害，出现尿少、大量蛋白尿、尿素氮升高，周身浮肿，胸腹水并起，肝脾肿大,全身皮肤及巩膜黄染，总胆红素升高，心率不齐，患者处于昏迷状态，被迫行气管切开术，并使用呼吸机。因抗生素使用不当，致使菌群失调，引起伪膜性肠炎。查：血红蛋白下降，白细胞升高，中性粒细胞升高。中医反复讨论，均感棘手。高老认为此为五脏俱损，病情危急，属中医“多脏同病”。人以胃气为本，“有胃气则生，无胃气则亡”。此时患者因服药困难，采取 食疗方法，解决饮食问题。因此,先用莲子肉、山药、茨实，炒黄磨粉为糊，缓缓鼻饲，果然奏效，腹泻停止。鉴于患者长时间使用大剂量多种抗生素和中药苦寒清热之品，已损伤元气，目前患者处于正衰邪盛之际，若能让正气胜一分，则邪气尚可退一分；反之，正气再败一分，则邪气将进一寸。此时唯一的方法是急扶正气为主，治宜温阳益气、利水消肿、利胆退黄，兼顾先后天之本，方用附子汤加味主之。药用制附片、野山参、茯苓（带皮）、赤芍、白术、茵陈等，连服4日，病情有所转归，总胆红素下降，但体温有所上升，白细胞及中性粒细胞均有上升。故有人主张停用附子汤，而高老认为，发热和血象升高是正气未衰的一种表现，邪正抗争增强之象，应以附子汤加减为宜，并采取中西医结合的方法。经治疗,患者体温下降，肺部感染逐渐得到控制，黄疸、浮肿、腹水、胸水消退，心肾及脾胃功能逐渐恢复。4立法用药严谨高老认为，辨证虽明，立法不严，用药失当，仍将贻误病情，这就要求理、法、方、药丝丝入扣，来不得半点马虎。首先，对临证八法的选择，不仅要严格依据八纲辨证而立，还应做到“汗而勿伤，下而勿损，温而勿燥，寒而勿凝，消而勿伐，补而勿滞，和而勿泛，吐而勿缓”的原则；另外,还要以法治病，而不以方求病，并提倡立法灵活性，于法中求方。如对老年糖尿病，治法可归纳为益气养阴、清热生津、活血通络、生津滋阴、滋补肝肾、舒肝清热、滋阴凉血等7法。其次，师古而不拘泥于古。高老认为，经方和时方都是前人经验的结晶，即要吸取经方的精炼，又应采纳时方的轻灵,结合自己的临床经验，立法组方。高老推崇叶天土以轻灵擅长，曾师其意用辛凉轻剂桑菊饮治疗一高热不退患者。当高热不退时,如其病仍在卫分，以桑菊饮治之，热证乃可消退，此即《伤寒论》“体若燔炭，汗出而散”之意。高老不仅用药轻灵，而且用药纯正。如白虎汤虽为辛凉重剂，其性辛甘寒，能透邪清热；若妄加苦寒，则失其辛凉之性，反不纯正，而被视为“死白虎”，对于临床杂药滥施者，宜有所警戒。再次，高老认为，药物配伍与调剂亦应各有法度，谓“凡药配伍不同，作用随之而异”。如黄连配伍吴茱萸为左金丸，主治肝热犯胃的吞酸嘈杂；配木香为香连丸，主治湿热痢；配干姜、半夏为泻心汤，主治湿阻中焦心下痞满之证；配梔子、黄苓为三黄汤，主治火毒之证。又“方同量异，作用也各不相同”。如桂枝汤为调和营卫的主方，倍芍药加饴糖为小建中汤。