免疫相关性血-全血细胞减少症的精准诊疗.pdf

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1、万方数据史堡匝狸痘堂苤壹2Q12生5塑蔓：21鲞箜§塑g丛!』显h!!坐§垃!：丛盟2Q!!!yQ!：211盟!．5免疫相关性血／全血细胞减少症的精准诊疗王一浩邵宗鸿免疫相关性血／全血细胞减少症(immuno．relatedhemocytopeni“pancytopenia，IRH／IRP)是一种自身抗体破坏和(或)抑制骨髓造血引发外周血一系、二系或全血细胞减少性疾病[1_7】。研究表明，某些因素诱发IRH／IRP患者自身免疫耐受丧失，骨髓造血细胞自身抗原被树突状细胞呈递，刺激T细胞，导致B细胞激活、功能亢进产生特异性自身抗体；其中辅助性T细胞(Th)17和滤泡辅助

2、性T细胞(Tfh)的异常活化，调节性T细胞及调节性B细胞的负调节功能减弱，亦促进自身抗体产生[8-281。免疫“瀑布链”异常激活是IRH／IRP的发病过程，特异性自身抗体靶向攻击骨髓造血细胞是直接发病原因，自身体液免疫功能亢进累及骨髓是其发病本质。免疫抑制治疗是治本治疗的前提和关键，清除引发免疫紊乱的病因是治愈根本。IRH／IRP的精准诊疗是提高疗效的保障。1诊断IRI-I／IRP有据可依，鉴别诊断需充分1．1诊断综合以上临床及实验室特征，邵宗鸿和付蓉121提出了IRI：／／IRP诊断标准，诊断标准主要是3个部分：①评价造血功能(骨髓造血和外周血血细胞计数及分类)；

3、②评价自身免疫功能包括骨髓免疫(检测骨髓单个核细胞膜抗体)和全身免疫及是否合并(或晚于或早于)其他自身免疫病(如SLE、RA等)；③排除已知的其他骨髓衰竭性疾病，如再生障碍性贫血(aplasticanemia，AA)、骨髓增生异常综合征(MDS)、阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)、范科尼贫血(FA)、急性造血功能停滞等。1．2鉴别诊断DOI：10．3760／cma．j．issn．1007—7480．2017．05．001基金项目：国家自然科学基金(81370607)；卫生行业科研专项(201202017)；天津市自然科学基金(12JCZDJC21500，14JCY

4、BJC254一00)；天津市抗癌重大专项攻关计划(12ZcDzSYl7900，12ZCDZSYl8—000)；天津市卫生行业重点攻关项目(1lKGl35)；天津医科大学基金(2010ky20)；天津市卫生局科技基金(2010KZl05)作者单位：300052天津医科大学总医院血液科通信作者：邵宗鸿，Email：shaozonghong@sina．com·专论·1．2．1自身免疫相关的骨髓衰竭性疾病AA国际组织已公认AA为一类T细胞功能亢进，由细胞毒性T淋巴细胞(CTL)直接杀伤或诱导凋亡介导骨髓造血功能衰竭性疾病。AA免疫病理特征为：T细胞增多，T细胞亚群倒置，Th

5、l细胞比例升高，Thl型细胞因子明显增多，激活的T细胞(CD25+或HLA．DR+)增多；Th2细胞及其分泌的因子水平不高；CTL功能亢进；无骨髓造血细胞自身抗体；对糖皮质激素、静脉丙种球蛋白或CD20单抗治疗反应不佳，而对以抗胸腺细胞球蛋白(ATG)为代表T细胞抑制剂敏感。外周血常规显示网织红细胞及中性粒细胞百分数明显降低、淋巴细胞百分比显著升高；骨髓增生减低或重度减低，红系、粒系、巨核细胞均减少。‘1．2．2自身免疫性溶血性贫血(AIHA)或Evans综合征这2种疾病的免疫病理机制和IRH／IRP类同，均为体液免疫功能亢进产生自身抗体介导血细胞减少。但AIHA／

6、Evans综合征与IRH／IRP自身抗体的靶细胞不同，前者为外周血成熟红细胞和(或)血小板，后者为骨髓幼稚血细胞，如造血干／祖细胞、幼红、幼粒及巨核细胞。该两类疾病外周血网织红细胞比例明显升高，仅出现贫血和(或)血小板减少。骨髓增生均明显活跃，红系比例升高，巨核细胞增多。1．2．3免疫性血小板减少症(ITP)ITP是一种自身血小板抗原免疫失耐受，多种机制参与的免疫介导的血小板减少综合征，．包括B细胞功能亢进产生血小板特异性自身抗体介导血小板破坏，和(或)CTL介导的血小板过度破坏和巨核细胞血小板生成不足。其中由自身抗体介导的ITP，其免疫病理机制和IRH／IRP类同

7、，但IRH／IRP免疫失耐受的自身抗原仅局限在骨髓造血细胞，若累及成熟血小板则称之为ITP。由抗体介导的ITP治疗同于IRH／IRP。由CTL介导的ITP和IRH／IRP治疗以针对T细胞的环孢素为主。1．2．4克隆性骨髓衰竭性疾病万方数据·290·史堡凰望痘堂盘查2Q!!堡5旦箜21鲞箜』塑￡h也』丛!!堡壁Q!!丛盟2Q12：y!!：211盟Q：51．2．4．1MDS：MDS是一类恶性克隆性疾病，归属造血系统肿瘤。外周血细胞呈一系、二系或三系血细胞减少；骨髓增生多活跃，亦可减低，粒系、红系、巨核系三系细胞可呈明显形态学病态造血。恶性克隆性指标明显，如骨髓原始细