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1、最新主动脉夹层动脉瘤病例分析-药学医学精品资料患者冉××，男，56岁，因“体检发现主动脉夹层动脉瘤1月”入院。现病史：患者于1个月前无明显原因出现高热，伴有血压增高，偶有胸前区游走性疼痛，入当地医院治疗，行冠状动脉造影未发现心脏明显病变，对症治疗后发热消失，血压控制稳定后出院。半月后高热、血压增高再次出现，行CTA检查发现主动脉夹层动脉瘤。既往无高血压、冠心病、糖尿病史。有胸腺瘤病史。有吸烟史，无嗜酒史。问题该患者主动脉夹层动脉瘤诊断明确，病因是高血压动脉硬化还是其他？是否具备手术指征？治疗时机的选择？如手术，采取何种方式？腔内修复还是开放手术？处理完善其
2、他免疫学方面检查，未发现明显异常。于2008-5-16在全麻下行主动脉腔内修复术。术中先行动脉造影，测量数值：左锁骨下动脉以远主动脉直径：26mm夹层动脉瘤远端主动脉直径：25mm该选择什么型号的覆膜支架？依据是什么？术中我们的选择：CookZenithTX232mm-28mm-160mm支架释放完后造影，形态、位置良好，无内漏。术后CTA随访术后患者恢复良好，顺利出院，嘱其3月后复查，但患者未遵医嘱按时复查。2009-2-12患者因持续胸背部疼痛，再次来我院就诊。入院时Hb64.2g/L,HCT20.32％白蛋白22.3g/L,入院后急诊行CTA检查。第
3、二次入院后CTA问题此次胸背部疼痛的原因？此次诊断是什么？是否需要急诊处理？手术时机的选择？如处理，选择何种治疗手段？我们的治疗根据病史及CTA结果，主动脉夹层复发诊断明确，在患者入院当晚急诊在全麻下行腔内修复术，在原来覆膜支架的两端即再次破裂的位置植入两枚短的覆膜支架（微创Hercules32mm-60mm,CookZenithTX230mm-80mm）。第二次术中第二次术中术后情况手术顺利，术后给以各种支持及对症治疗。术后第1、2天一般情况良好。自术后第3天起，患者出现左季肋部疼痛,持续不能缓解。此时如何处理？是否需做进一步检查？复查ESR60，超敏C
4、RP37.8mg/L(0-8)。复查CTA，支架远端有少量造影剂外溢。第二次术后问题什么原因造成在术后这么短的时间内再次出现小的破裂？此时的治疗选择：再次腔内修复？保守观察？考虑患者极有可能合并免疫性疾病，ESR及CRP均增高，给以强的松及雷公藤治疗，同时请内科会诊，会诊意见考虑可能有类风湿性关节炎，但此类疾病累及大动脉者罕见。请外院免疫科会诊，行髋关节CT检查，考虑为强直性脊柱炎。髋关节CT继续给以强的松、雷公藤以及其他对症治疗。2009-3-14患者突发大量呕血，出血量大，发展迅猛，虽经全力抢救，但还是死于失血性休克。可能死亡原因患者家属拒绝尸检，直接
5、死亡原因为失血性休克，推测可能为主动脉破裂至上消化道，引起消化道大出血所致。考虑如此短时间内复发与合并免疫性疾病直接相关，国内外相关报道罕见。体会及需要探讨的问题怀疑合并免疫性疾病的主动脉夹层患者，治疗时机及指征值得探讨，是否有必要积极处理？处理时机如何掌握？此类患者是否适合腔内修复？如行腔内修复，支架的选择：是否应比通用的标准更小一些？体会及需要探讨的问题在没有明确的免疫学方面的诊断前，是否应持续应用激素治疗？此患者为强直性脊柱炎合并主动脉夹层，前者是后者的唯一病因吗？原纤维蛋白-1的基因突变可导致马凡综合症，从而引起主动脉夹层的发生，有报道显示原纤维蛋
6、白的缺陷同样存在于强直性脊柱炎患者，都可引起血管壁结构的破坏，但目前相关报道较少，尚无定论。病因学研究及治疗方案的选择需更多的经验积累来进行更深入的分析。AorticdissectionwithoutMarfan'ssyndromeinankylosingspondylitisJThoracCardiovascSurg2004;127:600-602综合性医院结核病人的发现结核病的诊断方法注意接触史,易感人群症状和体征辅助检查:影像学,实验室,PPD试验诊断性治疗接触史家人:共同生活者朋友:常接触者同事:一起工作既往史:有结核病史易感人群婴幼儿产妇免疫缺陷
7、者:HIV,糖尿病,尿毒症,免疫抑制边远地区刚进入人口密集区的人群过度疲劳:打工者,高考,出差特殊职业:出租车司机,精神压力大,工作负担重症状咳嗽超过两周,多干咳咯血:痰血,整口,长期间歇痰血胸痛:累及胸膜,可以胸片正常发热;低热,午后消瘦,乏力,多汗变态反应:皮肤,气道,眼,关节反复感染:呼吸道,消化道,泌尿道体征体形消瘦,可有肥胖者扁平胸浅表淋巴结肿大:颈部为多肩胛间区湿罗音皮肤结节性红斑各部位感染的体征影象检查胸片,CT多见双上肺,中叶,下叶背段病灶多样化,混合性易播散,易影响胸膜病灶变化相对缓慢实验室检查痰(其他标本):涂片,培养,PCR结核抗体E
8、SR,血RTPPD试验标准5个结素单位皮试72H(48—72)观察
