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1、精选版爱爱医资源-消化内科的病例分析考核内容①总结患者病史特点（5分）②给出临床诊断及其依据（5分）③给出鉴别诊断及其依据（10分）④需要做那些进一步检查（5分）⑤给出治疗原则、措施及其依据（5分）⑥分析涵盖解剖、病理、病生等的发病机制（10分）⑦给出治疗过程中的医患沟通内容（5分）⑧给出该患者的出院指导（5分）2病史一般情况：患者男性，务农，江西人，主诉：呕血伴解柏油样便1天现病史：患者1天前无明显诱因下出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有少量新鲜血块，量约500mL,解柏油样糊状便1次，量约300-400g,当时无腹胀腹痛，无皮肤发
2、黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点3专科体格检查神清，精神软，P85次/分,BP93/39mmHg，皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白，肝掌蜘蛛痣未见，全身浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃型及肠型，未见曲张腹壁静脉，全腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块，Murphy(-),肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音12次/分。7病史特点患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾病史。因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。辅助检查：暂缺。8关于诊断初步诊断：上消化道出血失血性休克1.消化性溃疡？2.乙肝
3、后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食道胃底静脉曲张破裂出血？3.胃癌？4.急性胃黏膜病变？9鉴别诊断1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内镜加以鉴别。2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可通过胃镜进一步证实。10最有可能的诊断乙肝后肝硬化（失代偿期）门脉高压食道胃底静脉曲张破裂出血腹水失血性休克11有关肝硬化肝硬化（livercirrhosis）是一种常见的慢性肝病，可由一种或多种原因引起肝脏损害。
4、具体表现为肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，导致肝硬化。该病早期无明显症状，后期则出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍，直至出现上消化道出血、肝性脑病等并发症死亡。12肝硬化的病因肝炎后肝硬化酒精性肝硬化：每天饮含酒精80g的酒即可引起血清谷丙转氨酶升高，若持续大量饮酒达15年以上，75%可发生肝硬化。寄生虫性肝硬化：血吸虫或肝吸虫等。4.中毒性肝硬化：包括读毒物与药物，如：四氯化碳，氨甲喋呤等。13肝硬化的病因胆汁性肝硬化循环障碍(淤血)性肝硬化:由于
5、各种心脏病引起的慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等。营养不良性肝硬化隐源性肝硬化14肝硬化的症状早期肝硬化在临床上无任何特异性的症状体征，肝硬化晚期症状可有，1.食欲下降。2.门静脉高压，表现为食道静脉曲张，脾大和腹水，尤以食道静脉曲张最危险。由于曲张静脉的血管壁薄，很易破裂导致消化道大出血。3.出血倾向及贫血。4.内分泌失调。15补充辅助检查血常规：WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液肝功能：ALT：85U/L,TBIL:75.5umo
6、l/L,DBIL:27.5umol/L16进一步的辅助检查1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成，可在内镜下给予治疗。2.监测血常规及凝血指标的变化。3.必要时血氨检查。4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血四项。17病情进展患者入院后在上述治疗下，又呕鲜红色血约2000mL,伴有神志淡漠，血压下降，血压降至至70/32mmHg，请问下一步治疗措施？18下一步治疗方法三腔二囊管：压迫胃底部黏膜下静脉,使血液不流向破裂的食管静脉,而达到止血目的。压迫12h后口服20～30mL石蜡油(豆油或香油),30min后,将食管囊(自然)放气、松解牵引(胃
7、囊不要放气)观察,定时抽吸胃管有无血液,如有出血继续牵引;观察24h如无再出血,口服20～30mL石蜡油30min后,抽吸食管囊和胃19下一步治疗方法囊于负压状态后再拔管,放置时间不宜超过3天。此法操作简易,可达到暂时止血的效果,但局部偶可发生压迫性坏死。一般情况，可只打胃囊200-400ml，若仍有出血，可打开食道囊，约100-150ml，但大部分患者在食道囊注气后会有明显胸闷等情况。20下一步治疗方法内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后24～48h内进行。要
8、有足够的术前准备和完善的抢救措施,备好止血药物和器械,不可盲目进行内镜检查。如心率>120次/min,收缩压
