最新蛛网膜下腔出血的诊治教学讲义PPT.ppt

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1、蛛网膜下腔出血的诊治一、概述二、临床表现三、诊断要点四、治疗方案及原则五、诊疗流程总结六、附录量表一、概述蛛网膜下腔出血(subarachnoid}lemorrhage，SAH)是指颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔而致。颅脑损伤引起的称为外伤性蛛网膜下腔出血。因脑实质出血血液穿破脑组织而进入蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜下腔出血。本文只介绍原发性蛛网膜下腔出血，简称SAH。蛛网膜下腔出血的病因依次为颅内动脉瘤、颅内血管畸形和高血压性动脉硬化。少见的病因有肿瘤、血液病、脑动脉炎、结缔组织病、抗凝治疗并发症等。

2、蛛网膜下腔出血后脑积水的可能原因：三、诊断要点(一)诊断突然发生的剧烈头痛和呕吐、脑膜刺激征阳性、癫痫发作、颅神经损害特别是动眼神经麻痹，或轻偏瘫等局限性体征，若眼底检查发现玻璃体下出血即可诊断SAH。颈项强直Kernig征Brudzinski征三、诊断要点(二)辅助检查1．脑脊液检查均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，起病1天后红细胞开始破坏，脑脊液逐步变黄，持续2～3周，故脑脊液黄变提示蛛网膜下腔陈旧出血可能。脑脊液压力增高，白细胞计数轻度增高。三、诊断要点2．影像学检查(1)CT检查：可以显示蛛

3、网膜下腔、脑池、脑沟内高密度影的蛛网膜下腔出血，以及继发颅内血肿、脑室出血、脑积水、脑水肿、脑梗死等，颅底、鞍上池、侧裂等处可见高密度影，在发病开始后5天内阳性率较高。MRI诊断蛛网膜下腔出血的实用价值没有CT高，但磁共振血管造影MRA可发现动脉瘤等。CT和MRI也可排除非动脉瘤SAH的病因，如肿瘤或血管畸形等。CT蛛网膜下腔在哪三、诊断要点2．影像学检查(2)脑血管造影：数字减影动脉造影(DSA)和磁共振血管造影(MRA)已广为应用，是确定蛛网膜下腔出血病因的重要手段，可确定出血的病因、部位、性质，如动脉瘤

4、、动静脉畸形及血管痉挛等。DSA是明确SAH病因、诊断颅内动脉瘤的“金标准”。首次DSA阴性的患者大约占20%~25%，1周后再行DSA，约有1%~2%患者发现之前未发现的动脉瘤。但是因为DSA有一定风险且费用偏高，是否一定行二次检查应因人而异。三、诊断要点(三)鉴别诊断包括脑膜炎、偏头痛急性发作、高血压脑病、脑实质内出血、脑室出血、颅内肿瘤等。四、治疗方案及原则治疗原则为尽早明确病因，对因治疗，防止继发性血管痉挛，降低颅内压，减轻脑水肿，防止再出血和并发症等。(一)一般治疗绝对卧床休息，避免情绪激动和用力，

5、维持生命体征稳定，维持水、电解质平衡，保持大小便通畅。应尽早请神经外科会诊，完成病因检查和积极早期介入或手术治疗。没有条件的地区和医院应当立即告知病情的危险性，并绝对卧床3～4周。中国蛛网膜下腔出血诊治指南（2015）推荐意见：（1）注意保持呼吸道通畅（I级推荐，B级证据）。（2）注意监测血压，保持在收缩压<160mmHg和平均动脉压>90mmHg（I级推荐，C级证据）。（3）重视心电监护，采取积极的预防措施，保护心功能（II级推荐，B级证据）。（4）注意诊治低钠血症（I级推荐，B级证据）。（5）空腹血糖需控

6、制在10mmol/L以下。（6）治疗发热，但是亚低温（33℃）治疗存在争议。四、治疗方案及原则(二)控制血压血压过高是再出血的危险因素之一，过低可致脑缺血，故应使血压控制在正常偏低(对原血压正常又无严重颅内压增高的患者，将血压控制在出血前原有水平或略高；原有高血压者将血压控制在150～160mmHg／90～100mmHg为宜。血压≥200／110mmHg时，在降颅内压的同时可慎重平稳地降血压治疗，使血压维持在高于发病前水平或180／105mrnHg左右；收缩压在170～200mmHg或舒张压100～110mm

7、Hg，暂时可不用降压药，先脱水降颅内压，并密切观察血压情况，必要时再用降压药。血压增高是因颅内压增高引起时，应以积极降低颅内压治疗为主。收缩压<165mmHg或舒张压<95mmHg时，不宜降血压治疗。脑出血患者偶可见血压低下，应积极寻找原因，并适当给予增压处理)。四、治疗方案及原则(三)控制颅内压可予20％甘露醇125~250ml，静脉滴注，每6～8小时1次，注意尿量、血钾及心、肾功能。也可应用甘油果糖250~500ml缓慢静脉滴注，每8～12小时1次,注意血糖和和血钠。也可适量应用速尿（参考脑出血章节）。四

8、、治疗方案及原则(四)预防和治疗脑血管痉挛可应用钙通道拮抗剂如尼莫地平缓慢静滴治疗14天，手术处理动脉瘤后，在保证无再出血的情况下，可在严密观察下进行短期扩容、增高血压和增加心排出量的治疗。四、治疗方案及原则1、血管痉挛的判断和监测中国蛛网膜下腔出血诊治指南（2015）推荐意见：（1）血管痉挛在出血后的3~5d内开始出现，5~14d达到高峰，2~4周后逐渐缓解。（2）新发的局灶性神经功能缺损，难以用