严重创伤的早期判断

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1、严重创伤的判断及处理技术严重创伤是当今世界普遍面临的一个重大卫生问题。WHO报告2000年全球死于创伤的人数约500万，占全球死亡总数的9％。2007年卫生部发布的《中国伤害预防报告》显示，我国每年发生伤害约2亿人次，死亡70多万人，占死亡总人数的9％左右，成为第5位死亡原因，且容易累及社会劳动力的主体人群，由此导致的死亡和残疾给家庭、社会带来沉重的负担。严重创伤对伤员的生命功能产生极大威胁，必须及时给予有效的生命支持，这涉及从发病现场、院前急救到院内急诊、ICU/专科救治、康复治疗的整个过程。核心是组建一支能早期正确判断创伤并能连续提供高效、优质的创伤生命支持

2、的专业化的队伍。一，严重创伤患者急救流程现场急救与评估：转动方式：液体复苏：气道控制；创伤控制技术受伤现场医院急诊室急诊手术室术后监护创情初步评估与再次评估：高级生命支持：全身系统及组织器官功能初级评估创伤手术评估创伤控制性手术：确定性手术：完全性液体复苏：高级心肺脑复苏完全性液体复苏：全身反应性炎症控制：全身器官组织细胞功能支持：系统功能评估：创伤控制性复苏创伤完全性复苏二，严重创伤患者的早期判断急诊创伤病人评估与治疗的优先次序是基于伤害程度、生命体征是否稳定和受伤机制来决定。因此，严重创伤患者的早期判断应包括快速初级评估，稳定生命体征，详细再评估病人及初步确

3、定治疗。此种外伤初步评估与处置程序，主要架构在ABC的优先级和为了及早辨认出致命性的问题。（一），急诊创伤病人初步评估判断　A:判断呼吸道通畅程度及颈椎的稳定性　　创伤患者发生呼吸道阻塞是创伤严重的一种表现，伤者可在很短时间内窒息死亡，或由于缺氧加重患者伤情。故对创伤患者初级评估中，先要判断伤者的呼吸道通畅程度，在抢救时必须争分夺秒地解除各种阻塞原因，维持呼吸道的通畅。造成呼吸道阻塞的原因主要有：（1）颌面、颈部损伤后，血液、血凝块、骨碎片、软组织块、呕出物和分泌物及异物阻塞气道；（2）颈部血管伤形成血肿压迫，或气管直接受损等也可造成气道阻塞；（3）重型颅脑伤致

4、伤员深度昏迷，下颌及舌根后坠，口腔分泌物和呕吐物吸入或堵塞气道；（4）吸入性损伤时，喉及气道粘膜水肿；（5）肺部爆震伤造成的肺出血或气管损伤。判断创者的呼吸道通畅程度可根据受伤史和受伤部位，伤员面色及口唇因缺氧而青紫发绀、呼吸困难、有痰鸣音或气道阻塞、呼吸急促等，可作出呼吸道阻塞的判断。对呼吸道阻塞的伤员，必须果断地、以最简单、最迅速有效的方式予以畅通气道，同时再次评估呼吸道通畅程度。常用的方法有：①手指掏出：适用于颌面部伤所致的口腔内呼吸道阻塞。有条件时（急诊室）可用吸引管吸出。呼吸道通畅后应将伤员头偏向一侧或取侧卧位。清除完伤员口腔内异物后，需对患者再一次行

5、呼吸道通畅程度评估。②抬起下颌：适用于颅脑伤舌根后坠及伤员深度昏迷而窒息者。用双手抬起伤员两侧下颌角，即可解除呼吸道阻塞。如仍有呼吸异常音，应迅速用手指掰开下颌，掏出或吸出口内分泌物和血液、血凝块等。呼吸道通畅后应将伤员头偏向一侧或取侧卧位。必要时可用牙舌垫、口咽通气管固定舌头。③气管插管  能有效地保证气道开放和通气、保护气道减少误吸,为进一步检查和治疗提供了基本的生命支持。对创伤患者来说，只要患者存在呼吸道不通畅，有口腔颌面部严重损伤，或GCS评分为8分或8分以下的患者均为气管插管的指征，能有效的减少创伤患者因为气道不通畅的问题引发的各类并发症的发生。近年来

6、开展的光导纤维喉镜插管，能在插管过程中评估口腔气道的损伤情况。插管步骤：（1）先用吸引器清除口腔鼻腔内的污物血块，左手持喉镜沿病人右侧口角置入镜片，如患者不合作或牙关紧咬可适当使用镇静剂，将舌体推向左侧后使镜片移至正中，清除口腔内血块、呕吐物及脱落的牙齿，见到悬雍垂。（2）镜片进入咽喉部并见到会厌。（3）弯镜片置入舌根与会厌交界外，使病人头向后仰再上提喉镜，随之会厌翘起而显露声门。（4）将导管经声门裂插入气管内，塞入牙垫后套囊充气，再拔出喉镜，检查导管深度（一般成人距门齿刻度14cm左右）并固定导管和牙垫。（5）通过导管用吸引器清除气道内的污物血块，如有大量血块

7、要注意气管破裂的可能。给氧，评估患者自主呼吸情况。如患者无自主呼吸或出现呼吸不规则，则予人工气囊辅助呼吸。 ④气管切开：严重的颅脑颌面部或是颈胸部严重创伤患者呼吸不通畅者常常会引起严重的低氧血症,使得伤情加重,病死率高。如不能进行插管时，气管切开术是临床抢救危重创伤患者常用的手段，特别对合并严重颌面部、喉部损伤时早期行气管切开术。目的是保持呼吸道通畅，防止阻塞和误吸的发生,清除滞留在气管和支气管的分泌物,改善肺泡换气不足,提高血氧浓度,预防坠积性肺部感染。而合并颈椎脊髓损伤的患者，需要在气管切开之前完成脊柱内固定。严重创伤患者选择早期气管切开的指征：(1)存在意

8、识障碍者吸氧条件下,Sa