肺结核患者调查问卷

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1、肺结核患者调查问卷患者编号：______________诊断结果：□1.耐多药□2.耐利福平□3.其他涂阳肺结核姓名：__________________住址：______________________________联系电话：__________________________身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□1第一部分病案记录1.耐药情况诊断结果和报告日期：□1.耐多药□2.耐利福平□3.其他涂阳肺结核快速诊断结果报告日期：_______年______月______日传统药敏结果报告日期：_______年______

2、月______日2.实验室结果2.1痰涂片（其他标本：______）和培养标本1标本2标本3标本来源□1.晨痰□2.夜间痰□3.即时痰□1.晨痰□2.夜间痰□3.即时痰□1.晨痰□2.夜间痰□3.即时痰获得日期_____年_____月_____日_____年_____月_____日_____年_____月_____日涂片结果□1.阴性□2.少量□3.阳性(□1+□2+□3+□4+)□4.未做□1.阴性□2.少量□3.阳性(□1+□2+□3+□4+)□4.未做□1.阴性□2.少量□3.阳性(□1+□2+□3+□4+)□4.未做培养结果□

3、1.阳性□2.阴性□3.未做□4.污染□1.阳性□2.阴性□3.未做□4.污染□1.阳性□2.阴性□3.未做□4.污染2.2药物敏感试验异烟肼（INH）□1.敏感□2.耐药□3.不知道□4.未检测利福平（RFP）□1.敏感□2.耐药□3.不知道□4.未检测乙胺丁醇（EMB）□1.敏感□2.耐药□3.不知道□4.未检测吡嗪酰胺（PZA）□1.敏感□2.耐药□3.不知道□4.未检测氧氟沙星（Ofx）□1敏感□2.耐药□3.不知道□4.未检测卡那霉素（Km）□1.敏感□2.耐药□3.不知道□4.未检测3.患者临床信息3.1结核病位置肺部□1

4、.是□2.否□3.不知道粟粒型□1.是□2.否□3.不知道喉部□1.是□2.否□3.不知道10其他部位□1.是□2.否□3.不知道其他部位如果选“是”，具体位置：____________3.2诊断时患者的体重：_______Kg□不知道3.3患者是否做过HIV检测？□1.是□2.否（跳到4）□3.不知道（跳到4）3.4上次做HIV检测的日期：_______年______月______日□不知道3.5上次HIV结果如何记录保存的？□1.患者病史□2.实验室记录□3.不知道3.6上次HIV检测的结果：□1.阴性□2.阳性□3.不确定□4.

5、不知道□5.已做检测，等待结果4.患者情况4.1诊断结果报告时患者的状态：□1.存活□2.死亡□3.不知道4.2患者最终的诊断：□1.活动性肺结核病，培养阳性，MDR-TB□2.活动性肺结核病，培养阳性，非MDR-TB□3.其他4.3本次结核病发病时，根据既往用药史分类该患者符合下列哪种情况？□1.新患者□2.仅使用过一线抗结核药物治疗的患者□3.使用过二线抗结核药物治疗的患者□4.不知道4.4在本次结核病发病时，根据既往治疗史分类该患者符合下列哪种情况？□1.新患者□2.复发□3.返回□4.初治失败□5.复治失败□6.其他104.5

6、此次结核病发病的诊断日期：_______年______月______日4.6此次结核病发病治疗首先使用的药物：（可多选）□1.异烟肼□2.利福平□3.乙胺丁醇□4.吡嗪酰胺□5.链霉素□6.丙硫异烟胺□7.其他________4.7此次结核病发病开始治疗的日期：_______年______月______日4.8此次结核病的治疗过程中是否中断过（例如：停药2天或以上）？□1.是□2.否□3.不知道4.9此次结核病的治疗过程中是否更换过药物？□1.是□2.否（跳至4.11）□3.不知道（跳至4.11）4.10如是，现在使用何种药物？（可多

7、选）□1.异烟肼□2.利福平□3.乙胺丁醇□4.吡嗪酰胺□5.链霉素□6.丙硫异烟胺□7.其他________4.11这是患者第几次患结核病？______次□不知道5.影像学诊断5.1诊断时是否做了胸部X线检查？□1.是□2.否（跳到6）□3.不知道（跳到6）5.1.1胸部X线检查日期：_______年______月______日□不知道5.1.2胸部X线检查结果：□1.正常□2.异常，空洞型□3.异常，非空洞型□4.不知道5.1.3是否有病灶？□1.是□2.否（跳到5.1.4）□3.不知道（跳到5.1.4）5.1.3.1是否双侧都有

8、病灶□1.是□2.否□3.不知道5.1.3.2病灶的类型：□1.结节型□2.粟粒型□3.斑片型□4.肺叶固化型□5.钙化□6.纤维化□7.其他（填写具体类型）：___________□8.不知道5.1.4是否有空洞？10