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1、综 述危重患者的气道管理——快速程序气管插管StuartF.Reynolds,MD;andJohnHeffner,MD,FCCP 气管插管术曾是麻醉师的专利，其应用也仅限于手术室，随着紧急气道管理技术的进展，重症监护医师也已应用该技术。应用神经肌肉阻滞剂、诱导剂及辅助药物实施规范化快速程序气管插管(RSI)明显改善了患者预后，但仍有许多ICU医师对此缺乏足够的经验，而不能常规使用这种技术。本文对于危重患者的气道管理，尤其是气道评估、规范化方案和RSI进行了综述。关键词 气道管理(airwaymanagement);重
2、症监护病房(ICU);诱导剂(inductionagents);重症监护医师(intensivist);插管(intubation);神经肌肉阻滞剂(neuromuscularblockingagents);快速程序气管插管(rapid-sequenceintubation);呼吸衰竭(respiratoryfailure)对于重症监护医师来说，针对多种患者以及各毒及血流动力学障碍，建立通畅的气道刻不容缓[1]。种临床场合，建立通畅气道是必不可少的一项技另一方面，这些患者可能存在颅高压、心肌缺血、术。在ICU中，经受低氧
3、损伤的危重患者往往需要呼吸道出血或呕吐等情况，气管插管本身将使其进紧急气管插管，这正是对这一技术成熟与否的检一步恶化。同时，这些危重患者，尤其老年患者，验。这些患者常存在不同程度的急性低氧血症、酸中常常存在其他并发症及基础血管疾病，气管插管时间延长又会增加心肌或脑缺血的危险[2]。FromtheMedical-SurgicalIntensiveCareUnit(Dr.Reynolds),UniversityHealthNetworkandMountSinaiHospital,Toronto,但是，在ICU中，为危重患者进
4、行紧急气管插ON,Canada;andtheDivisionofPulmonaryandCriticalCare管将遇到很复杂的情况，如患者在插管期间出现抵Medicine,Allergy,andClinicalImmunology(Dr.Heffner),抗，气道置管前未能发现声门上水肿，这些都会使MedicalUniversityofSouthCarolina,Charleston,SC.辅助通气及气管插管难度加大。但重症监护医师并Correspondenceto:JohnHeffner,MD,FCCP,Medica
5、lUni-不能总是依赖技术高度娴熟的护师和呼吸治疗师来协versityofSouthCarolina,169AshleyAve,POBox250332,Charleston,SC29425;e-mail:heffnerj@musc.edu助进行困难的气管插管。638综 述因此，需要制定紧急气管插管的标准化方案来选择性气管插管、经预先氧合的患者提供了安全保确保在ICU中建立适宜的人工气道。急诊医师已经障。病情平稳的患者能耐受长达10min气管插管而采用了标准化方案来系统地评估气道以及进行快速程不出现后遗症；但已经存在低氧血
6、症及心肺储备不序气管插管(rapid-sequenceintubation，RSI)[3,4]。所良的危重患者，如果通气或气管插管不能在较短时谓RSI是指在插管同时用麻痹剂量的神经肌肉阻滞剂间内产生疗效，就可能出现不良反应[1,2,17]。Schwartz(neuromuscularblockingagent，NMBA)进行有效诱等[1]报道，3%的住院危重患者在急诊气管插管的30导。只要患者选择适当，操作人员技术熟练，RSImin内死亡，另有多达8%插入食管。Li等[7]表明，可使气管插管的成功率增加到98%，同时减少
7、并发高达78%的需要紧急气管插管的患者出现并发症，症[4~15]。此外，进行RSI时的辅助药物可以减低气管插入食管以及误吸的发生率分别为8%~18%及4%~内插管引起的生理性血压增高，后者可诱发心血管15%[1,7]。因此，在ICU中进行气管插管之前，要并发症。本文将简要阐明气道评估和RSI的规范化方充分识别困难气道。案，以利于其在ICU中应用。对于择期手术患者，术前需要对气道进行检气道评估查，预测发生面罩通气困难以及气管插管困难的可能性大小。有多种方法可用来评估是否有困难气美国麻醉学会将“困难气道(difficulta
8、irway)”道，但其是否适用于需要紧急气管插管的危重患者定义为：由于临床情况复杂，以至于经验丰富、技却没有得到充分地评估。Levitan等[18]在最近的回顾术熟练的临床医师不能顺利实施面罩通气或气管插性分析中指出，70%的危重患者来不及实施全面的管。“困难通气(difficultventilation)”则定义为
