慢性阻塞性肺疾病急性加重临床新认识

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1、湖南省直中医院呼吸一科主任向毅副主任医师真的了解慢阻肺吗？慢性阻塞性性肺疾病（COPD）简称慢阻肺，是一种严重危害人类健康的常见病。我国对7个地区20245名成年人进行调查，40岁以上人群中慢阻肺患者患病率高达8.2%。慢阻肺患者每年发生约0.5~3.5次的急性加重，慢阻肺死亡率的高低与患者的疾病严重程度相关。慢阻肺急性加重（AECOPD）是慢阻肺患者死亡的重要因素，也是慢阻肺患者医疗费用居高不下的主要原因。因此，预防、早期发现和科学治疗慢阻肺急性加重时临床上的一项重大和艰巨的医疗任务。慢性阻塞性肺疾病急性加重慢阻肺急性加重概述1慢阻肺急性加重的病因2诊断、鉴别诊断和严重性评价

2、3慢阻肺急性加重的住院治疗指征和分级治疗4慢阻肺急性加重的出院和预防8机械通气6慢阻肺急性加重期患者的药物治疗5慢阻肺急性加重的并发症处理7一、慢阻肺急性加重概述1.慢阻肺急性加重的定义：慢阻肺急性加重是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗.2.慢阻肺急性加重的病因：引起慢阻肺急性加重最常见的原因是为上呼吸道病毒感染和气管—支气管感染，慢阻肺急性加重期间细菌负荷增加，并且患者新株菌的获得与急性加重相关。但约1/3的慢阻肺患者急性加重原因尚难确定。3.慢阻肺急性加重的治疗目标：慢阻肺急性加重的治疗目标为减轻急性加重的病情，预

3、防再次急性加重的发生。4.慢阻肺急性加重的治疗：慢阻肺急性加重期间支气管扩张剂的使用，常选择单用短效β2受体激动剂，或联用短效抗胆碱能药物。全身糖皮质激素和抗菌药物的使用可以缩短恢复时间，改善肺功能和低氧血症减少早期复发、治疗失败的风险，缩短住院时间。目前不推荐应用抗病毒药物治疗慢阻肺急性加重。5.慢阻肺急性加重的预防：慢阻肺急性加重是可预防的，减少急性加重及住院次数的措施有：戒烟、流感和肺炎疫苗、掌握包括吸入装置用法在内的目前治疗的知识、单用吸入长效支气管扩张剂或联用吸入糖皮质激素、应用磷酸二酯酶-4抑制剂等二、慢阻肺急性加重的病因慢阻肺急性加重与细菌感染2慢阻肺急性加重与病

4、毒感染1慢阻肺急性加重与环境因素3慢阻肺急性加重的病因1.病毒感染：几乎50%慢阻肺急性加重患者合并上呼吸道病毒感染，常见的病毒为鼻病毒属、呼吸道合胞病毒和流感病毒。2.细菌感染：40%-60%的慢阻肺急性加重患者从痰液中可以分理处细菌，最常见的三种病原体为：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌核肺炎链球菌。其次为铜绿假单胞菌等。3.环境因素：如吸烟、大气污染、吸入变异原等均可引起气道粘膜水肿、平滑肌痉挛和分泌物增加，从而导致移生细菌生长过度，引起气道炎症。三、诊断、鉴别诊断和严重评价1.临床表现主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）黏度改变及发热等，此

5、外，可出现心动过速、全身不适、失眠等非特异性症状。当患者出现运动耐力下降、发热和（或）胸部X线影像学异常是可能为慢阻肺症状加重的征兆。痰量增加及出现脓性痰常提示细菌感染。2.诊断目前，慢阻肺急性加重的诊断完全依赖于临床表现。即患者主诉的突然变化[基线呼吸困难、咳嗽和（或）咳痰情况]超过日常变异范围。至今还没有一项单一的生物标志物可应用与慢阻肺急性加重的临床诊断和评估。以后可能会有一种或一组生物标记物可以用来进行更精确的病因学诊断。3.鉴别诊断10%-30%显著急性加重的慢阻肺患者治疗效果差。对于这些病例应重新评价是否存在容易与慢阻肺急性加重混淆的其他疾病。例如肺炎、充血性心衰、

6、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等。药物的依从性差也可引起症状加重，与真正的急性加重难以区分。BNP水平升高结合其他临床资料，可以将由充血性心衰引起的急性呼吸困难患者与慢阻肺急性加重患者区分开来。4.慢阻肺急性加重的严重性评估慢阻肺急性加重发生后应该与患者加重前的病程、症状、体征、肺功能测定、动脉血气分析及其他实验室检查指标进行比较，以判定慢阻肺急性加重的严重程度（附表）。应特别注意了解本次病情加重或新症状出现的时间，气促、咳嗽的严重程度和频度，痰量和痰液颜色，日常活动的受限程度，是否曾出现水肿及其持续时间，既往加重时的情况和有无住院治疗，及目前治疗方案等。本次加重期实验室检查

7、结果与既往对比可提供极为重要的信息，这些指标的急性改变较其绝对值更为重要。对于极重度慢阻肺患者，神志变化是病情恶化的最重要指标，一旦出现需立即送医院诊治。慢阻肺急性加重期的评估：病史和体征病史FEV1的严重程度病情加重或症状出现的时间既往加重次数（急性加重、住院）合并症目前稳定期治疗方案既往应用机械通气的资料体征辅助呼吸肌参与呼吸运动胸腹矛盾运动进行性加重或新出现的中心性发绀外周水肿血流动力学不稳定右心衰竭征象反应迟钝慢阻肺急性加重严重程度的分级目前尚无统一的、临床适用的客观标准，为了便于临