中国单亲母亲及单亲家庭调查问卷

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1、中国唯一专项针对单亲妈妈、留守妈妈和单亲子女群体帮扶的公募基金中国妇女发展基金会天力基金中国单亲母亲及单亲家庭生活状态调查问卷调查单位：中国妇女发展基金会天力基金/中国单亲妈妈网问卷声明：本调查表的内容仅供统计之用，接受调查者的个人信息不对外公开，亦不作为商业用途。填表说明：请在问卷选项字母上画√，单选题请选择一项，多选题可以选择多项或全选，需要填写的项目请在空格或上填写相关内容。一单亲母亲个人基本情况：姓名民族年龄学历工作单位职务月均收入元手机电子邮件QQ现在住址邮编户口所在地1您成为单亲母亲时的年龄？A20岁以下B20-29岁C30-39岁D40-49岁E50岁以上2成为单亲母亲的原

2、因是什么？A离婚B丧偶C未婚先育3您目前和谁长期居住？A独居B和子女C和公婆D和父母E和兄弟姐妹F和同事G和同性朋友H其它4您目前的工作状况属于哪类？A公务员及事业单位工作B企业管理人员及白领C工人D自营经商或自由职业E打零工，没有长期职业F农村务农G无职业，但希望工作G无职业，但有稳定的经济来源5相对于当地一般家庭，您目前的济状况如何？A非常好B满足基本生活C满足基本开支，对未来可能的教育医疗等开支有困难D生活非常困难6您的住房情况？A自有产权房（a已付全款；b分期偿还贷款）B租住国家或单位的优惠租金房C租住市场价租金房D与亲友合住，不承担租金、分期贷款等7在成为单亲母亲后你的生活水平

3、是否降低？A降低许多B降低不多C没有降低D比以前更高8做为单亲母亲是否感到增加了更多的生活压力？A没有增加B与之前差不多C增加了9您认为您感到现在的生活幸福吗？A幸福B一般C很不幸福10您在就业中是否因为单亲而遇到阻力？（多选）A没有B有C申请职位时没有被问及是否有单亲子女中国唯一专项针对单亲妈妈、留守妈妈和单亲子女群体帮扶的公募基金中国妇女发展基金会天力基金11在单位是否因单亲受到特殊照顾？A没有B有，具体为12在单位是否因单亲受到歧视？A没有B有，具体为13在社会上是否因单亲受到特殊照顾？A没有B有，具体为14在社会上是否因单亲受到歧视？A没有B有，具体为15成为单亲母亲后，您的业余

4、时间是否有变化？A更多更自由了B更多地被家务、子女教育占用C没有很多变化16您成为单亲母亲后，您的业余时间更多地用于（可多选）A照顾老人B照顾子女C投入工作D学习E兴趣爱好与休闲17做为未婚母亲，您有哪些困难？（仅请未婚母亲填写）（可多选）A孩子出生及户口问题B社会舆论大，周围人不理解C自身心理压力D经济压力大E不能给孩子一个完整的家二子女养育：1您有几个子女？A1个B2个C3个D3个以上2您的子女性别？A男B女C多个子女，请分别填写3您的子女年龄，多个子女，请分别填写4子女的抚养权归谁？A母亲B父亲C其他情况，或多子女请填写5孩子大多时间跟谁生活？A母亲B父亲C祖父祖母D外祖父外祖母E

5、其他人6子女的抚养费由谁确定？A双方协商B法院判定C其它7子女的抚养费目前为元人民币/月，您认为：A太低了，远远不够用B很低C一般D满意8子女的抚养费变更情况：A双方协商即可变更B法院判定时有变更的条款C难以变更9子女的抚养费是否能按时拿到？A按时B基本按时C经常拖欠D严重拖欠10付出抚养费的一方是否会在抚养费之外，给付其他费用？A会，通常的名义是等，数额为元人民币/年。B如果孩子需要，可以另给C在特殊重大情况下会给D没有可能11无抚养权的一方，探视子女的情况：A经常探视，比约定的多B基本按照约定C很少探视，比约定少很多D不探视12子女与无抚养权的一方的感情：A很深，不受离异影响B因为离

6、异而疏远C逐渐变淡D难以判定13子女心理和性格是否因父母离婚而受到影响或产生问题？A没有任何问题和影响B有一些，但不严重中国唯一专项针对单亲妈妈、留守妈妈和单亲子女群体帮扶的公募基金中国妇女发展基金会天力基金C受到严重影响并产生很多问题D子女更听话懂事了14您的孩子是否出现下列问题？（可多选）A人际沟通方面的问题B学习方面的问题C青春期及两性教育问题D暴力倾向问题E没有出现任何问题15在子女教育过程中出现问题时，您希望得到谁的帮助？（可多选）A希望心理医生的指导B希望老师帮助C希望孩子的爸爸帮助D希望亲友的帮助E希望社会组织的帮助F希望学习更多的教育知识，自己解决三自身健康：1您的身体健

7、康状况（可多选）A健康B亚健康（经常性的疲惫乏力、失眠、健忘等）C患有慢性妇科病：D患有其它慢性病：（如高血压糖尿病心脏病等）E残障，具体为：级别为级2您认为您的健康问题是否因为单亲生活而产生？A不是B有一定影响，但健康状况没发生什么变化C单亲是健康问题的主要成因3您是否经常出现下列状况或情绪？（可多选）A失眠B焦虑C抑郁D脾气变坏E不愿与人交往F仇视男性G仇视漂亮的女性H其它I以上都没有4您是否认为自己因单亲生活遇到心理问题及需要