消化内科2011.3.8

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1、消化内科疾病胃食管反流病【诊断】一、临床表现（一）烧心和反酸是胃食管反流病的典型症状。（二）吞咽困难、吞咽痛。（三）非典型症状胸骨后痛，多数患者由烧心和反酸发展而来，但亦有部分患者单独出现而酷似心绞痛。声嘶、呼吸道症状为反流物刺激所致。二、检查（一）内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判断反流性食管炎的严重程度，结合活检可与其它原因引起的食管炎和其它食管病变作鉴别。内镜见到有反流性食管炎可确立胃食管反流病的诊断，但无反流性食管炎不能排除胃食管反流病。我国反流性食管炎分级为：0级（正常粘膜）；I级（点状或条状发红、糜烂，无融合现象）；Ⅱ级（有条状发红、糜烂，

2、并有融合但非全周性）；Ⅲ级（发红、糜烂融合呈全周性，或有溃疡），有并发症（如Barrett食管或食管狭窄）需注明。（二）食管吞钡X线检查对诊断反流性食管炎敏感性不高，对不愿接受或不能耐受内镜检查者可行该检查，主要目的是排除食管癌等其它食管疾病，也可发现食管裂孔庙。严重反流性食管炎可发现阳性X线征如溃疡。（三）24小时食管pH监测可提供食管是`否存在过度酸反流的客观证据、具重要诊断价值，尤适用于内镜检查及诊断性治疗之后诊断仍有困难者。（四）其它食管滴酸试验、食管测压检查必要时可应用。三、诊断标准（一）具烧心、反酸典型症状一初步诊断。（二）具上述典型症状，使用质子泵抑

3、制剂标准剂量，每日2次，共7日，患者症状消失或明显改善—临床诊断。（三）内镜检查存在反流性食管炎，或24小时食管pH监测提示过度酸反流—确定诊断。【治疗】一、一般治疗改变生活方式，如不穿紧身衣服、戒烟酒、避免过饱、避免餐后仰卧及睡前进食、肥伴者减轻体重。高脂食物、巧克力、咖啡、浓茶宜减少或避免。避免使用降低食管下段括约肌压力的药物（如肾上腺素能受体激动剂、茶碱、钙离子拮抗剂等）。抬高床头睡眠适用于夜间症状明显或有咽、呼吸道刺激症状者。二、药物治疗（一）可供选择的药物有（1)HZ受体拮抗剂；(2)质子泵抑制剂；(3)中和胃酸药；(4)胃粘膜保护剂，以上4类药物详见消

4、化性溃疡。(5)莫沙必利(5-10mg每日3次）。（二）药物治疗方案的选择对仅偶然发作、症状轻者可通过改变生活方式，必要时自服中和胃酸药物治疗，对症状明显影响生活质量者应予正规治疗。质子泵抑制剂对任何程度胃食管反流病患者均适用。如考虑经济承受能力，对轻、中度症状者可先予H2受体拮抗剂或莫沙必利，必要时两药合用，疗程4一8周，疗效不佳改用质子泵抑制剂。对症状重或重度食管炎患者应一开始即用质子泵抑制剂常规剂量治疗，疗程8周或更长，疗效不佳可倍量分2次服，必要时可与莫沙必利合用。（三）药物维持治疗一般以停药后症状复发情况作为是否采取维持治疗的依据。停药后症状较轻而间歇出

5、现者可按需服用上述药物；停药后很快复发而症状持续者则常需长程维持治疗。建议采用递减法，即采用原有效药物和剂量，逐步递减用低价格的药物的最小剂量而又能有效控制症状，症状缓解后亦可采用隔日或隔2日服药法。三、抗反流手术手术指征包括：(1)严格内科治疗无效；(2)反流引起的难治性呼吸道吸人（如复发性哮喘或吸人性肺炎）；(3)病情需长期依赖药物治疗或食管狭窄经食管扩张术后的年轻患者不愿长期服药亦可考虑。手术以胃镜下或腹腔镜下胃底折叠术常用。四、并发症治疗食管狭窄行内镜下食管扩张术；有Barrett食管者强调定期内镜复查，如发现重度异型增生或早期食管癌应及时行（1)内镜下粘

6、膜切除术或（2)手术切除。【疗效标准】一、治愈症状全部消失及食管炎消失。二、好转症状减轻，食管炎程度减轻。三、未愈症状无好转，食管炎程度无减轻甚至加重。上消化道出血【诊断】一、临床表现（一）呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。短时间内出血300-500m1，可以呕血。均有黑便，一次大出血后，如肠道排空快，或胃空肠结肠屡，大便可呈暗红色。（二）失血性周围循环衰竭呕血前恶心，排便前腹痛，出血量大者可乏力、心悸、昏厥、口渴、出汗等，严重者出现休克状态。（三）体征不同程度贫血表现，出血量超过1500ml，可出现休克体征。不同病因的相应体征对病因的诊断极有价值。出血后2-

7、3天常有低热。二、检查（一）红细胞计数和血红蛋白有不同程度降低（一般在出血6--12h才出现）。BUN升高（多数≤6.7mmol/L)。（二）内镜检查胃镜检查是上消化道出血定性、定位诊断的首选方法。多在出血后24-48h内行急诊胃镜检查。溃疡出血内镜下按Forrest分级是活动性出血（I级：喷血或渗血）、近期出血（II级：血痴，血管残端）或单纯溃疡（Ⅲ级）。静脉曲张出血可分为轻、中和重度等。注意空肠侧或肿胀粘膜间有无吻合口溃疡。小肠和结肠镜适用于排除性鉴别诊断。（三）X线钡餐检查，多主张在出血停止和病情稳定数天后进行。一般用于有胃镜检查禁忌证或不愿意胃镜检查者。（

8、四）血管造