医学ppt--难治性高血压的诊断与治疗思路

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1、难治性高血压的诊断与治疗思路区人民医院什么是高血压？非同日、3次静息血压均超过140/90mmHg即可诊断高血压。如何测量血压：“三同一原则”同一时间同一状态同一侧一.定义及流行病学：*尽管应用了≥3种的降压药物（一种为利尿药），并且所有的药物达到最佳剂量，患者的血压水平仍不能达到靶目标；或至少需要四种药物才能使血压达标。一.定义及流行病学：*患病率尚不知晓，横断面研究和高血压结局研究提示患病率约20%-30%.*以原发性高血压为主（90%)*继发性高血压大多表现难治性高血压。*SBP更难控制。一.定义及流行病学：*难治性高血

2、压的预后缺乏评估性的研究，但推断患者的心血管风险、慢性肾病、糖尿病等并发症多见，预后远比非难治性高血压患者的预后差。*常伴有的特征是：老年人、黑人和女人、肥胖、高盐饮食、较高的基线血压、慢性肾病、糖尿病、LVH。一.定义及流行病学：*在预测因素中，最重要的是年龄，75岁以上的老年人仅1/4左右能满意控制SBP。其次是LVH和肥胖。DBP控制不满意的因素中，最重要的是肥胖，有1/3的肥胖患者不能满意控制DBP。*ALLHAT研究中，老龄、SBP基线高、LVH和肥胖是预测需要≥2种降压治疗的因素，其他预测因素还包括糖尿病。二、难治

3、性高血压的因素分析*假性难治性高血压*生活方式不良所致的难治性高血压*未被识别的继发性高血压所致的难治性高血压*遗传因素：基因评价对顽固性高血压患者作用有限。1、假性高血压*最常见于老年人由于动脉硬化，使用血压计测出的血压值，常常高于实际的动脉内血压。*下列情况应当高度怀疑假性高血压：⑴显著的高血压而无靶器官损害；(2)抗高血压治疗在没有血压过低时产生血压样的症状（头晕、疲倦）；(3)x线显示肱动脉钙化征；(4)上肢动脉血压比下肢血压更高；(5)严重的和单纯收缩期高血压。1、假性高血压*Osler试验：将袖带充气使压力超过收缩

4、压20mmHg以上，若仍能触及坚硬的条索状桡动脉搏动，提示假性*有时测量方法不当：袖带大小不适合、上臂围粗大者使用了普通袖带；袖带下衣服过多；充气时过高，放气太慢；放气途中或刚放完气立即充气。2、白大衣性高血压*诊室血压始终升高，而日间或24小时血压正常。但称之为“单纯性诊室高血压”可能更准确，因为诊室血压升高可能由多种因素引起，而并非单纯是医生测量血压所引起的加压反应（即“白大衣效应”）。*占有不可忽视的比例（1/3或更多），其心血管危险低于诊室和动态量血压均升高者。*多见于女性、老年人。2、白大衣性高血压*多见于高血压1级

5、的女性、老年患者、非吸烟者、刚刚出现血压升高以及诊室测量血压次数较少者。*若患者至少3在不同时间诊室血压均≥140/90mmHg而ABP在正常范围，即可诊断。亦可根据家庭自测血压作出诊断。3、患者依从性差。4、用药方案欠合理。*严格意义上说，不算是真正的难治性高血压。1、肥胖*代谢超负荷和能量超负荷。*腹型肥胖时腹部脂肪细胞增大，不断产生对糖代谢不利的痩素（1eptie），高痩素血症使胰岛素的作用下降了40%从而形成胰岛素抵抗（IR）；IR使交感神经张力增高，外周阻力增加；并使肾小管重吸收钠增加，引起高血压。1、肥胖*中国血脂

6、异常防治指南：.BMI≥25Kg/m2作为代谢综合症的判断标准之一。.腹型肥胖：腰围男性90〉cm，女性〉85cm。2、高盐膳食*容量超负荷；尤其是钠盐敏感者。*钠盐摄入量由10.5克减至4.7-5.8克/天，血压平均降低4-6mmhg。TOHPⅠ和TOHPⅡ研究显示：经种族、年龄、性别校正后，限盐组高血压前期患者心血管事件发生的危险比不限盐组降低25%。2、高盐膳食*对于不同种族、年龄、疾病的个体而言，限盐的降压效果差异很大，一般来说，对于黑人、老年人、糖尿病和CDK的患者效果比较好，这些人群对低钠激发RAAS的反应不敏感，

7、不会因交感神经激活而抵消限盐的降压作用。3、过度饮酒*乙醇热量是脂肪的2倍，过度饮酒常伴过量饮食，导致代谢超负荷。*饮酒本身的致高血压因素。*饮酒、血压水平和人群高血压的患病率呈线性关系；此外，过度饮酒与卒中的危险增高相关。二、难治性高血压的因素分析*假性难治性高血压*生活方式不良所致的难治性高血压*未被识别的继发性高血压所致的难治性高血压*遗传因素：基因评价对顽固性高血压患者作用有限。*肾性高血压：肾实质性；肾血管性。*内分泌性高血压：甲亢、Cushing综合症、原醛、嗜铬细胞瘤、垂体瘤等。*神经性高血压。*机械性血流障碍性

8、：动脉导管未闭、主动脉瓣关闭不全、先天性主动脉缩窄等。*外因性高血压：药物；中毒（铅中毒、铊中毒）；医源性（围手术期高血压、过度输液）。*妊娠高血压综合症*睡眠呼吸暂停综合症*其他：真性红细胞増多症、大面积烧伤等。存在下列情况时提示继发性高血压*对通常有效地治疗反应差（难治性