难治性高血压的诊断与治疗

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1、难治性高血压的诊断与治疗张小英（湖北省孝昌县人民医院急诊科湖北孝昌432900）【摘要】高血压是一种常见疾病，如果不能早期发现和治疗，容易引发心血管事件，中风，肾衰竭甚至死亡。2014美国成人高血压治疗指南推荐，60岁以上的老年高血压患者的高血压治疗目标值150/90mmHg;30〜59岁高血压患者舒张压应低于90mmHg;30岁以下高血压患者的治疗目标应低于140/90mmHg此外，对于60岁以下高血压合并糖尿病，或高血压合并非糖尿病性慢性肾脏疾病患者，治疗目标值和60岁以下普通高血压人群一致。用药选择:对于普

2、通高血压群体（包括合并糖尿病的患者）起始用药包括ACEI类，ARB类，钙通道阻滞剂，以及噻嗪类利尿剂；对于合并慢性肾脏疾病的高血压患者，治疗起始或继续抗高血压治疗时，应该使用ACEI或ARB类药物，以改善肾脏功能［1］。【关键词】难治性高血压；诊断；治疗；介入【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）17-0064-021.定义难治性高血压是指在改善生活方式的基础上，应用了合理联合的最佳及可耐受剂量的3种或3种以上降压药物（包括利尿剂）后，在一定时间内（至少>l月）

3、药物调整的基础上血压仍在目标水平之上，或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制的高血压［2］。近年随着人口老龄化以及肥胖、睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性肾脏病等疾病的增多，难治性高血压成为越来越棘手的问题。因此，积极有效地将血压控制在目标水平是高血压治疗的重要环节。严格生活方式干预可改善血压，而合理、最佳、可耐受剂量的多种药物联合治疗是控制血压的关键。2.难治性高血压的病因2.1高盐摄入，肥胖，颈动脉压力的某些功能减弱，譬如，反射功能的减退。它是高血压患者血压难以控制的常见因素。2.2循环和组织中的肾素血管紧

4、张，素醛固酮系统的激活，中枢等组织交感神经活性过度增高。2.3肾脏局部交感神经过度激活加剧，使得患者的血压变高。1.难治性高血压的诊断方法的确定和评估3.1正确的诊断3.1.1基本诊断方法诊室血压测量：坐位、非同日测量3次以上血压，血压未达标吋，建议同吋测量双侧上臂血压，当两侧血压相差20mmHg以上吋，建议增加双侧下肢血压的测量。3.1.2常规诊断方法建议进行连续家庭自测血压和24h动态血压监测(ABPM)，了解全天血压波动以及增高的程度，排出假性高血压。新诊断的高血压患者连续2周、血压波动明显的患者连续3〜7

5、d，早晚2次(早在晨起服药前，晚在晨起服药后至少12h或睡前测定)进行家庭自测血压，每次测量3遍，计算最接近的2次血压的平均值［3］。3.2影响血压控制不良的原因①血压测量方法不正确；②治疗依从性；③是否服用影响血压的药物；④生活方式因素；⑤是否存在高血压药物治疗不充分；⑥寻找继发性高血压的线索。2.治疗的要点4.1改善患者的不良生活4惯①控制体重，参考体重指数，通常控制在24kg/m2以下；②适度洒精摄入，男性可摄入的酒精量为<20〜30g/d,女性的摄入量则减半；③控制盐的摄入量，食盐量控制在<6

6、g/d；④调整饮食规律，控制总热量摄入、高纤维低脂饮食；⑤加强对身体的锻炼，控制在30min为好，3〜5次/周；⑥并且还要加强对心理素质的锻炼，避免出现焦躁情绪，保持心理平衡。4.2药物治疗4.2.1药物治疗原则药物选用的原则包括：停用干扰血压的药物，正确使用利尿剂。同吋注意合理的联合用药，以达到最大降压效果和最小不反应。在药物治疗中应尽量应用长效制剂。4.2.2治疗方法当联合用药≥3种不同降压机制吋，可以选用长效，固定复方制剂，达到减少给药次数以及用药片数的0的。根据药量的多少，可将药物分成每天多次的方式

7、服用，实现控制血压的效果。4.2.3治疗药物的选择①对于高肾素及高交感活性的患者以RASI(ACEI/ARB)和β受体阻滞剂为主。②对于容量增高(高盐饮食、老年北方人群或以24h尿钠排泄作为基本判断标准)及循环RAAS低下的患者，主要使用钙桔抗剂或者利尿剂；而摄盐量较大的患者，一方面要进行限盐，另一方面可以适当增加噻嗪类利尿剂。③对于eGFR≤30ml/(min?1.73m2)的患者，可给予袢利尿剂，非透析的肾功能不全的患者由于RASI的使用或剂量受限，应增加钙拮抗剂的剂量，甚至将二氢毗啶类与非二

8、氢毗啶类钙拮抗剂合用。④对于肥胖患者应增加RASI的剂量。⑤以收缩压升高为主或老年患者，钙拮抗剂应加量。血压仍不能达标吋可以考虑使用可乐定、利血平等中枢神经抑制药物［4】。4.2.4降压药物使用的原则①RH的基本药物治疗应以RASI(ACEI/ARB)联合钙拮抗剂再联合噻嗪类利尿剂的三联治疗方案为主。在此基础上如血压仍不能达标，可依据患者的临床特点联合其他的降压药物(包括