公共服务事项办事指南

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1、受理日期：受理编号：危险化学品生产企业登记表□首次登记□复核□变更登记企业经办人联系电话移动电话传真电子邮箱企业网址填表日期年月日国家安全生产监督管理总局制目录表一生产企业基本情况表二产品表三中间产品表四原料表五进口化学品表六危险化学品重大危险源基本特征表表七重点监管的危险化工工艺基本特征表表八危险化学品信息表表九危险化学品登记审查意见表填表说明表一生产企业基本情况生产企业基本信息企业名称成立时间工商注册地址省（区、市）市（地区、州、盟）区（县）（包括镇、门牌号）邮政编码工商营业执照编号工商营业执照生产范围法定代表人组织机构代码生产场所地址企业负责人姓名联系电话企业分管安全负责

2、人姓名联系电话经济类型企业规模□大型□中型□小型□微型行业分类及行业代码门类大类中类小类行业代码：□□□□□化工行业分类安全生产管理机构名称专职安全生产管理人员人数安全生产管理机构负责人姓名办公电话（区号）（电话号码）移动电话电子邮箱职工人数剧毒化学品作业人员人数危险化学品作业人员人数特种作业人员人数安全生产标准化等级□一级□二级□三级应急咨询服务电话（区号）（电话号码）安全值班电话（区号）（电话号码）是否进口危险化学品□是□否进口企业资质证明名称进口企业资质证明编号主要产品及生产规模危险化学品种类及名称产品：种，名称：中间产品：种，名称：原料：种，名称：进口化学品：种，名称：

3、合计：种重大危险源数量及名称一级：个，名称：二级：个，名称：三级：个，名称：四级：个，名称：合计：个剧毒化学品种数及名称剧毒化学品共种，名称：重点监管的危险化学品种数及名称重点监管的危险化学品共种，名称：易制爆化学品的种数及名称易制爆化学品的共种，名称：重点监管的危险化工工艺种数及名称重点监管的危险化工工艺共种：□光气及光气化工艺□电解工艺（氯碱）□氯化工艺□硝化工艺□合成氨工艺□裂解（裂化）工艺□氟化工艺□加氢工艺□重氮化工艺□氧化工艺□过氧化工艺□胺基化工艺□磺化工艺□聚合工艺□烷基化工艺危险化学品库房或仓储场所建筑面积（平方米）储罐（容器）总容积（立方米）厂区边界外100

4、0米范围内的单位或设施情况□医院□学校□高速公路□林区□河流□矿山□居民区□工厂□铁路□其他，表二产品栏号1234567序号名称危险性类别生产能力（吨）上年度生产量（吨）最大储量（吨）产品质量标准编号登记号表三中间产品栏号123456序号名称危险性类别中间储存设施[有（无）]中间最大储存量（吨）产品质量标准编号登记号表四原料栏号12345序号名称危险性类别年设计使用量（吨）上年度使用量（吨）最大储量（吨）表五进口化学品栏号1234567序号中文名称商品编码危险性类别原产国（地区）年度计划进口数量（吨）产品质量标准编号登记号表六危险化学品重大危险源基本特征表填报单位名称重大危险源

5、名称重大危险源所在详细地址重大危险源投用时间重大危险源级别R值单元内主要装置、设施及生产（储存）规模是否位于化工（工业）园区□是（园区名称）□否重大危险源与周边重点防护目标最近距离情况（米）厂区边界外500米范围内人数估算值近三年内危险化学品事故情况序号危险化学品名称危险性类别UN编号生产主要用途生产工艺单个最大容器单元内危险化学品存量（吨）临界量（吨）物理状态操作温度（℃）操作压力（MPa）存量（吨）12345678910111213表七重点监管的危险化工工艺基本特征表危险化工工艺名称危险化工工艺所在地址危险化工工艺投用时间重点监控单元危险化工工艺流程简介、反应类型单元内主要

6、装置、设施及生产（储存）规模危险化工工艺的危险性描述重点监控的工艺参数安全控制的基本要求及宜采用的控制方式位于工业（化工）园区□是（园区名称）□否危险化工工艺距周边重点防护目标最近距离（米）近三年内危险化学品事故情况序号危险化学品名称危险类别危险货物品名编号生产用途单元内危险化学品设计存量（吨）备注表八危险化学品信息表-化学品名称标识中文名中文别名英文名英文别名CAS号UN号分子式分子量结构式进口危险化学品制造商信息制造商名称制造商地址制造商所在国或地区制造商联系人联系电话传真电子邮箱制造商网址制造商主营业务简介进口产品在中国境内的24小时应急咨询服务电话（区号）（电话号码）组

7、分信息序号名称CAS号含量1234分类和标签信息危险性类别象形图编码警示词□危险□警告危险性说明防范说明危险货物分类物理化学性质状态□固□液□气外观与性状溶解性气味熔点/凝固点*（℃）沸点或初沸点*（℃）沸程蒸气压（kPa）pH值（指明浓度）n-辛醇/水分配系数（logkow）密度（g/L）运动粘度（mm2/s）水中溶解度（g/L）闪点*（闭杯，℃）相对蒸气密度*（空气=1）相对水密度*（水=1）气味阈值蒸发速率爆炸下限*[%(v/v）]爆炸上限*[%(v/v）]自燃温度*（℃）分解温度（℃