福建省医师多点执业相关表格

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附表1：福建省医师多点执业注册申请审核表姓名：医师执业类别：医师执业范围：第一执业地点：填表时间：年月日福建省卫生厅监制 填表说明1、本表为医师多点执业注册申请审核事项使用。2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写或打印，签名须为手写签名，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4、申请执业类别请选填临床、中医或口腔。5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。7、填写栏目中聘用科目时，按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写。 姓名性别照片民族出生年月毕业学校学历所学系、专业健康状况身份证号码联系电话家庭住址邮政编码医师资格证书编码发证机关发证日期医师执业证书编码注册机关注册日期执业类别执业范围专业技术职务任职资格发证机关发证日期最近一次医师定期考核时间、机构及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分执业注册情况第一执业地点注册日期第二执业地点注册日期拟增加执业地点 第一执业地点医疗机构意见法定代表人（负责人）签名：（盖章）年月日拟增加执业地点的医疗机构意见拟聘用类别：拟聘用科目：法定代表人（负责人）签名：（盖章）年月日第一执业地点注册卫生行政部门意见经办人签名：（盖章）年月日 附表2：福建省医师取消多点执业注册申请审核表姓名：医师执业类别：医师执业范围：第一执业地点：填表时间：年月日福建省卫生厅监制 填表说明1、本表为医师取消多点执业注册申请审核事项使用。2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写或打印，签名须为手写签名，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。 姓名性别照片民族出生年月毕业学校学历所学系、专业健康状况身份证号码联系电话家庭住址邮政编码医师资格证书编码发证机关发证日期医师执业证书编码注册机关注册日期执业类别执业范围专业技术职务任职资格发证机关发证日期执业注册情况第一执业地点注册日期第二执业地点注册日期第三执业地点注册日期拟取消执业地点取消执业地点原因 第一执业地点医疗机构意见法定代表人（负责人）签名：（盖章）年月日拟取消执业地点的医疗机构意见法定代表人（负责人）签名：（盖章）年月日第一执业地点卫生行政部门意见经办人签名：（盖章）年月日 附表3：福建省医师多点执业备案表姓名性别照片民族出生年月毕业学校学历所学系、专业健康状况身份证号码联系电话家庭住址邮政编码医师资格证书编码发证机关发证日期医师执业证书编码注册机关发证日期执业类别执业范围专业技术职务任职资格发证机关发证日期执业注册情况第一执业地点注册时间第二执业地点注册时间第三执业地点注册时间备案事项聘用情况聘用类别：聘用科目：聘用期限：年月日至年月日解聘情况解聘时间：年月日备案单位（盖章）年月日