小儿肺炎中医证候分布特点及证型演变特点的临床研究

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小儿肺炎中医证候分布特点及证型演变特点的临床研究作者：吕玉霞，杜艳玲，董彩凤，李冬梅【摘要】目的探讨小儿肺炎中医证候分布特点及证型演变特点。方法通过对190例小儿肺炎住院患儿的临床观察，探讨小儿肺炎中医证候分布与患儿发病年龄、发病季节、感染之病原体是否有相关性；对全部纳入病例在住院当日(基线点)、治疗后第3，5，7，10d观察并记录中医证型，统计小儿肺炎在不同观察时段中医证型演变特点。结果小儿肺炎的中医证候分布与发病年龄、发病季节有相关性，与病原体无相关性。结论小儿肺炎中医证候在疾病发展过程中，呈现动态演变过程，从而使各证型在不同观察时段的分布具有一定特点。【关键词】小儿肺炎；中医证候分布特点；证型演变特点中医辨证是施治的关键，疾病的发展是一个动态的演变过程，因此研究各因素与中医证候之间的关系，掌握各阶段证型演变特点，对提高辨证的准确性、制定有针对性的诊疗方案、提高临床疗效及缩短疗程均有重要意义。我们与辽宁中医药大学附属医院王雪峰教授在进行国家科技部攻关计划课题“以小儿肺炎为示范建立辨证规范及中医疗效评价方法体系的研究”10 过程中，对居住在黑龙江地区的小儿肺炎中医证候分布特点及中医证型演变特点进行了临床研究。现将研究结果报告如下。1资料与标准1.1临床资料自2005年11月至2006年11月，从黑龙江中医药大学附属第一医院儿科病房住院的632例急性肺炎患儿中，筛选病例190例，均为居住在黑龙江地区的患儿，其中男108例，女82例；年龄≥1岁且＜3岁96例，≥3岁且＜7岁77例，≥7岁且≤14岁17例。1.2西医诊断标准按照中华人民共和国卫生部1986年《小儿四病防治方案》中小儿肺炎诊断依据及1987年全国小儿呼吸疾病会议制定的标准[1]。1.3中医诊断标准依据1994年国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[2]及“十五”规划教材《中医儿科学》肺炎喘嗽常证诊断标准[3]。1.4病例纳入标准10 (1)符合西医小儿肺炎诊断标准者。(2)符合中医小儿肺炎喘嗽诊断标准者。(3)年龄≥1岁且≤14岁者。(4)监护人知情同意，并能够配合治疗者。1.5病例排除标准(1)已确定诊断肺炎，但不是细菌性、病毒性、肺炎支原体肺炎者。(2)小儿肺炎重症及有并发症者。(3)小儿肺炎伴有原发性心血管、肝、肾及造血系统和精神神经系统疾病者。(4)年龄＜1岁或＞14岁者。2方法2.1病原学检测方法及判定住院当日取患儿静脉血，做病毒、肺炎支原体、血细胞分析检测。用ELISA法检测病毒特异性IgM抗体、呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒（ADV）3,7,11型、甲型流感病毒（IV），病毒病原学检测试剂盒由北京科斯塔公司提供。病毒抗体阳性采用酶联比色法，P/N(被检血清OD值/阴性对照孔OD值)≥10 2.1。用颗粒凝集法检测肺炎支原体(MP)IgM抗体，肺炎支原体病原学检测试剂盒由日本富士株式会社提供。肺炎支原体IgM抗体根据反应图像判定阳性结果。用核酸荧光染色技术，配合激光流式分析系统进行血细胞分析，血细胞分析仪型号：XT1800i。细菌性肺炎血细胞分析示：白细胞升高或（和）中性粒细胞增多。2.2观察项目及方法2.2.1肺炎西医临床指标发热、咳嗽、痰壅、喘促、肺部听诊细湿啰音。2.2.2中医辨证分型10 根据临床表现，将小儿肺炎分为7型。(1)风寒闭肺证：恶寒发热，无汗不渴，咳嗽气急，痰稀色白，舌质淡红，苔薄白，脉浮紧。(2)风热闭肺证：发热恶风，微有汗出，口渴欲饮，咳嗽，痰稠色黄，呼吸急促，咽红，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。(3)痰热闭肺证：壮热烦躁，喉间痰鸣，痰稠色黄，气促喘憋，鼻翼煽动，或口唇青紫，舌质红，苔黄腻，脉滑数。(4)湿热闭肺证：身热不扬，咳声重浊，痰多黏稠，色白或黄，肢体困倦，腹胀，纳呆，溲赤，舌苔黄腻，脉滑。(5)毒热闭肺证：高热持续，咳嗽剧烈，气急鼻煽，甚至喘憋，涕泪惧无，鼻孔干燥如烟煤，面赤唇红，烦躁口渴，溲赤便秘，舌红而干，舌苔黄腻，脉滑数。(6)阴虚肺热证：病程延长，低热出汗，面色潮红，干咳无痰，舌质红而干，苔光剥，脉细数。(7)肺脾气虚证：病程延长，低热起伏，气短多汗，咳嗽无力，纳差，便溏，面色淡白，神疲乏力，四肢欠温，舌质偏淡，苔薄白，脉细无力。在住院当日（基线点）、治疗后第3，5，7，10d各进行中医辨证并记录中医证型。2.2.3客观指标(1)舌象：统一选用SonyCybershotDSC-W1型数码照相机采集，每日1次。(2)肺部啰音：统一选用美国3M公司生产的电子听诊器采集，每日1次。(3)胸片：拍摄后统一选用SonyCybershotDSC|W1型数码照相机采集，治疗前、治疗后各1次。将采集的信息统一输入电脑，分析并进行数据录入。2.3统计方法数据用SPSS13.0统计软件处理，以频数、百分率做描述性分析，用Fisher’s确切概率法检验。3结果10 因本次研究纳入的190例病例在住院当日辨证无风寒闭肺证及阴虚肺热证，故列出5种证型分布情况。3.1小儿肺炎中医证候分布情况3.1.1发病年龄与住院当日小儿肺炎中医证候分布关系见表1。表1不同年龄段小儿肺炎中医证候分布情况例经Fisher’s确切概率法检验，χ2=24.900，P<0.05。说明不同年龄段与小儿肺炎中医证候分布有相关性。3.1.2发病季节与住院当日小儿肺炎中医证候分布关系见表2。表2不同季节小儿肺炎中医证候分布情况经Fisher’s确切概率法检验，χ2=22.686，P<0.05。说明不同季节与小儿肺炎中医证候分布有相关性。3.1.3不同病原体与住院当日小儿肺炎中医证候分布关系见表3。表3不同病原体小儿肺炎中医证候分布情况经Fisher’s确切概率法检验，χ2=14.496，P>0.05。说明不同病原体与小儿肺炎中医证候分布无相关性。3.2小儿肺炎不同时间段观察点中医证型演变特点见表4。10 表4各观察时段小儿肺炎中医证型演变情况例基线点11例仍为毒热闭肺证5（45.45）2（18.18）0（0.00）0（0.00）转至痰热闭肺证6（54.55）8（72.73）4（36.36）1（9.09）转至阴虚肺热证0（0.00）1（9.09）7（63.64）10（90.91）肺脾气虚证仍为肺脾气虚证1（100.00）1（100.00）0（0.00）0（0.00）基线点1例恢复正常0（0.00）0（0.00）1（100.00）1（100.00）4讨论小儿肺炎中医证候受地域、发病年龄、发病季节、病原体等多种因素影响。研究表明小儿肺炎中医证候分布及演变规律具有南北地区差异[4]，本次研究纳入的190例小儿肺炎患儿均居住在黑龙江地区，所以研究结果反映了黑龙江地区小儿肺炎中医证候分布特点及证型演变特点。发病年龄与住院当日小儿肺炎中医证候分布有相关性(P<0.05)。本次研究1～3岁肺炎患儿96例，其中风热闭肺证45例，痰热闭肺证45例，共90例，占93.75%，说明幼儿期肺炎患儿风热闭肺证和痰热闭肺证多见；痰热闭肺证在本次观察中共71例，幼儿组45例，占63.3810 %，说明痰热闭肺证主要见于婴幼儿（对于不配合、采集舌象及录入肺部啰音有困难的婴幼儿未能入选，临床实际所见婴幼儿肺炎痰热闭肺证比本次观察所占比例更大）；毒热闭肺证共11例，幼儿组6例，占54.55%。3＋～7岁肺炎患儿共77例，风热闭肺证48例，占62.33%，痰热闭肺证25例，占32.47%，说明该年龄段肺炎患儿主要见于风热闭肺证，痰热闭肺证也多见。7＋～14岁肺炎患儿共17例，其中风热闭肺证11例，占64.72%，说明年长肺炎患儿主要见于风热闭肺证。本次研究的190例小儿肺炎患儿，在住院当日中医证型之风热闭肺证104例，占54.74%，为最多见。发病季节与住院当日小儿肺炎中医证候分布有相关性(P<0.05)。风热闭肺证104例，春季38例，占36.54%；夏季6例，占5.77%；秋季14例，占13.46%；冬季46例，占44.23%。说明风热闭肺证以冬季最多见，春季次之。痰热闭肺证71例，春季33例，占46.48%；夏秋两季各4例，各占5.63%；冬季30例，占42.25%。说明痰热闭肺证以春季最多见，冬季次之。湿热闭肺证仅在夏季见到3例。毒热闭肺证共11例，春季4例，占36.36%；冬季5例，占45.45%。说明冬季最多见，春季次之。肺脾气虚证仅在冬季见到1例。本次研究的190例小儿肺炎，冬春两季占总例数的82.63%，说明小儿肺炎的发生与气候骤变、冷暖失调、干燥寒冷关系密切。不同病原体与住院当日小儿肺炎中医证候分布无相关性(P>0.05)。与前期研究结果一致[4]。本次观察，细菌性肺炎59例，占31.05%。病毒性肺炎57例，占30.0010 %，其中未确定何种病毒感染的肺炎30例，占病毒感染所致肺炎的52.63%，已确定感染的3种病毒性肺炎，经统计发现流感病毒最多，17例，占已确定病毒感染所致肺炎的62.96%;腺病毒次之，占25.93%;呼吸道合胞病毒最少，占11.11%。说明流感病毒感染率有明显上升趋势。混合感染所致的肺炎50例，占26.32%，其中细菌和病毒混合感染24例，占混合感染总数的48.00%。肺炎支原体肺炎24例，占肺炎总数的12.63%。经观察统计发现，小儿肺炎以细菌和病毒感染为最多见。本次研究显示，小儿肺炎中医证候在疾病发展过程中，呈现动态演变过程，从而使各证型在不同观察时段的分布具有一定特点。在基线点至治疗后第3d，以风热闭肺证、痰热闭肺证为主，各证型发生转变的病例较少。在基线点至治疗后第5d，仍以风热闭肺证、痰热闭肺证为主，但各证型发生转变的病例增加，其中毒热闭肺证共11例，在此期有9例发生了转变。在基线点至治疗后第7d，各证型转至阴虚肺热证、肺脾气虚证的病例较多，恢复正常的病例也较多，因一方面由于小儿脏腑娇嫩，形气未充，易感外邪，随着病程的延长，部分患儿正气虚耗而邪气尚存，以致实证向虚证转变的病例增加；另一方面，由于治疗得当，患儿邪气已尽，正气渐复，所以向正常转变的病例增加。在基线点至治疗后第1010 d，风热闭肺证、痰热闭肺证绝大多数恢复正常，发生转变的病例较少，而毒热闭肺证有10例转变成阴虚肺热证，主要由于高热持续，耗灼阴津较重，因此易转变成阴虚肺热证。临床观察结果提示，在治疗小儿肺炎时，必须随时进行辨证，根据辨证结果调整用药，不拘泥于一病一法一方，充分发挥中医药“辨证施治”在小儿肺炎治疗过程中的特色与优势。【参考文献】[1]李兴华.儿科疾病诊疗标准[M].上海:上海医科大学出版社，1997：120-128.[2]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社，1994：78.[3]汪受传.中医儿科学[M].北京：中国中医药出版社，2002：70-71.[4]王雪峰，董丹，虞坚尔，等.儿童肺炎常见病原学分析及中医证候演变规律的多中心随机双盲安慰剂对照试验研究[J].中国循证儿科杂志，2006，3（1）:170-176.10