上海医保政策解读

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1、本市医保政策解读2013.08引言一、医疗保障典型模式二、上海医保改革历程三、上海医保基本政策四、部分常用经办事项五、医改中的上海医保医疗保障的典型模式英国模式－《贝弗利奇报告》主导的国民免费医疗△1948年《国民医疗服务法》，建立NHS△三级医疗机构：社区诊所社区医院教学医院△医药分开△医疗服务与资金管理一体化好处：全面覆盖，国民就医的直接费用低廉不足：效率低下，手术排队时间长难而不贵美国模式－自由主义理念下的制度安排△政府计划——覆盖25％的人群Medicare：老年人Medicaid:贫穷者儿童健康计划△私人

2、计划——覆盖60％的人群好处：政府承担有限责任，节约公共资源不足：医疗费用昂贵贵而不难德国模式－团结互助原则下的社会保险△法定医疗保险——覆盖88％的人群雇主和雇员双方缴费，政府适当补贴，覆盖雇员无收入家属453家法定自治组织经办，购买医疗服务△私人计划——覆盖10％的人群（筹资:法定保险77.4%,私人保险8.4%,税收7.8%,自付12.2%）好处：全社会共济，分担责任，分散风险不足：保费持续上涨，经办过于分散不难但有点贵小结1.各有利弊，依据国情2.共同方向:覆盖全体国民3.资金既要投向供方也要投向需方上海医

3、保的改革历程劳保医疗1951年政务院《劳动保险条例》1953年劳动部《劳动保险条例实施细则修正草案》筹资：企业生产成本项目中列支在职职工从职工福利费中列支离退休人员从劳动保险费中开支实施：各企业自行组织实施待遇：职工享受近乎免费医疗待遇供养的直系亲属半费医疗待遇公费医疗1952年政务院《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》筹资：各级政府预算拨款（按人头划拨、包干使用）实施：各级政府设公费医疗管理委员会－－组织、协调、监督、审核待遇：指定医疗机构就医，费用实报实销主　要

4、　问　题职工医疗费用由政府和企业包揽，缺乏合理筹资机制和稳定资金来源医疗费用增长过快，缺乏有效制约机制(“第三方付费”)社会化程度低，覆盖面名实不符职工基本医疗保险制度创新1994国家体改委、财政部、劳动部、卫生部《关于职工医疗制度改革的试点意见》（“两江”试点）1996国务院办公厅转发四部委《关于职工医疗保障制度扩大试点的意见》（38城市扩大试点）1998.12《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）“组合”模型患服务(售药)部分偿付保政企府业补助拨付纳税部分付费参保缴费医药缴费

5、上海医保改革的回顾（一）1996-2005，医改重点是建立统一的职工基本医疗保险制度，实行公费与劳保医疗制度“并轨”，为广大职工提供制度性保障，同时构建多层次的职工医疗保障体系框架。上海医保改革的回顾（一）一是建立城镇职工医保制度。1996年起，推行城镇企业职工住院医疗保险制度。2001年1月，本市城镇职工基本医疗制度全面实施。二是建立小城镇医保制度。2003年10月实施，将征地农民纳入到基本医疗保险的范围。三是实施市民社区医疗互助帮困计划。2004年4月起，对本市户籍支内、支疆退休回沪定居人员及其配偶实施医疗互助

6、帮困。上海医保改革的回顾（二）2006年至今，医改的重点在于构建能基本覆盖所有城乡居民的基本医疗保障制度体系。上海医保改革的回顾（二）2008年，实施城镇居民基本医疗保险制度，将城镇无医疗保障的居民纳入覆盖范围，参保已达250多万人（含大学生）。这标志着本市已经形成了由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗三大基本制度构成的，能基本覆盖所有城乡居民的基本医疗保障制度体系。181818公费、劳保医疗家属劳保医疗农村合作医疗职工基本医疗保险制度城镇居民基本医疗保险制度新型农村合作医疗上海医保的基本

7、政策20覆盖人群约1750万定点医疗机构568家、490家零售药店、203家内设医疗机构计算机24小时集中实时结算每个社区有一家社区卫生服务中心、一所定点药店、一个医保经办服务点基本情况21目前上海的医疗保障制度险种覆盖对象参保人数筹资标准医保待遇职工医保用人单位及其职工1278万基数：社平工资60～300%比例：14％或7％门急诊、门诊大病、住院小城镇医保郊区被征用地农民73万基数：社平工资60%；比例：8%门急诊、门诊大病、住院22目前上海的医疗保障制度险种覆盖对象参保人数筹资标准医保待遇居民医保未参保的城镇居

8、民以及少儿学生193万人均约1066元门急诊、住院大学生60万人均95元（超支财政补贴）门急诊、门诊大病、住院新农合农村居民120万人均约1100元门急诊、门诊大病、住院上海城镇职工基本医疗保险制度的主要内容覆盖范围：本市企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位及其职工，包括在职职工、退休人员、外来从业人员、本市城镇户籍灵活就业人员、精减回乡人员和外籍