执业医师考试病例分析

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病例分析 病案一男性，56岁，已婚，工人。因反复咳嗽咳痰10年，气促2年加重1周入院。患者10年前起病，受凉后即咳嗽，咳白粘痰，早晨及晚上睡前明显，冬春季发病较多，每次发病症状持续20-40天，近2年气促，以上坡及上楼时明显，休息时症状可缓解。近一周患者受凉后咳嗽咳黄痰较多，伴畏寒、气促、活动后加重。起病以来大小便正常，食欲稍减。既往体健，无明显肺结核病史，吸烟20年，每天20支，不嗜酒。 病案一T38℃、P100次/分、R26次/分、BP100/60mmHg，发育正常，消瘦，神清合作。口唇稍发绀、气管居中，颈静脉不充盈。胸廓呈桶状，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在干啰音，右下肺可闻少量湿啰音，心率100次/min，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未扪及，下肢无水肿。实验室检查：WBC11×109/L、N82%L18%，Hb118.9/LPIT100×109/L。胸片：双肺纹理增多，增粗紊乱，右下肺少量斑片状影。 病案一一、诊断1、慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）。2、右下支气管肺炎。二、鉴别诊断1、支气管扩张：肺部高分辨CT检查可鉴别。2、支气管哮喘：3、肺结核：4、肺间质纤维化：5、尘肺：6、肺癌： 病案一三、需进一步完善的检查1.痰涂片，痰培养加药敏。2.高分辨肺CT排除支气管扩张及肺间质性肺炎。3.动脉血气分析。4.肺功能检查及ECG。 病案一四、治疗原则1、抗炎：抗生素治疗，首先经验性用药然后根据药敏给药。2、支气管扩张剂：ß2受体兴奋剂，抗胆碱能药物，茶碱类药物3、糖皮质激素：口服、静脉滴注、雾化吸入4、化痰：氨溴索，乙酰半光氨酸。5、雾化治疗：解痉化痰药6、氧疗：7、支持对症处理 病案二男，60岁，反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促5年，双下肢浮肿2年，加重伴嗜睡1天入院。患者20年前起病，出现慢性咳嗽，咳痰，每年冬春季节或受凉后症状加重，5年前出现活动后气促，2年前出现间歇性双下肢浮肿，1天前受凉后出现咳嗽，咳黄痰，气促加重，双下肢浮肿，并出现嗜睡。起病后无发热、胸痛、咯血等，纳差，大、小便尚正常，抽烟近40年。 病案二T36.2℃，P102次/min，R28次/min，BP120/80mmHg，SPO284%，嗜睡状，气促，口唇发绀，眼球结膜水肿，桶状胸，听诊两肺呼吸音低，呼气期相对延长，两肺有散在干罗音，右下肺少许湿罗音，心界向左扩大，心率102次/分，律齐，无杂音，腹部检查无明显阳性体征，双下肢轻度浮肿。 病案二实验室检查：血常规：Hb138g/L，WBC8.7×109/L、中性81%。胸部平片:两肺透亮度增高，右下肺心缘旁有渗出病灶，隔肌低平，心影扩大。 病案二一、诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD），慢性肺源性心脏病（失代偿期），右心衰，呼吸衰竭，肺性脑病。2、右下肺社区获得性肺炎（CAP）。二、鉴别诊断（一）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）：（二）、原发性心肌病：（三）、风湿性心脏病 病案二三、需进一步完善的检查：1、痰培养及药敏检查2、动脉血气分析及动态监测3、血清肝、肾功能、电解质检查4、心电图5、心脏B超6、病情稳定后肺功能检查患者入院后检查动脉血气分析结果：PH7.36，PaO240mmHg，PaCO276mmHg。 病案二四、治疗原则：积极控制感染；畅通呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧与二氧化碳潴留；控制呼吸衰竭和心力衰竭。1．抗感染治疗2．通畅呼吸道、增加通气量：（1）支气管扩张剂治疗：吸入或口服：沙丁胺醇，茶碱（2）呼吸道的湿化和雾化治疗：化痰药、沙丁胺醇、激素（3）机械通气治疗：无创、有创适应症，人工气道的选择（面罩、插管、切开） 病案二3．氧气治疗4．糖皮质激素治疗5.酸碱平衡及电解质紊乱的治疗6.呼吸兴奋剂的治疗7.利尿剂和强心剂8.消化道出血的防治9.营养支持 病案三女，22岁，汉族，未婚，教师，湖南湘潭人。患者于2年前入住刚装修的宿舍发作气喘，干咳，离开住处可自行缓解，以后闻油烟味则发作气喘，服用“氨茶硷”可缓解症状。近3天因吹冷风感染后发作气喘，自行用药症状不能缓解遂来我院就诊。起病以来无发热，无胸痛、咯血。食欲减退，大小便正常，睡眠差。既往体健，否认“肝炎”，结核病史。 病案三T36.8℃、P100次/分、R26次/分、BP110/70mmhg发育正常，营养中等，神清合作。皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结不大，口唇稍发绀、气管居中，胸廓对称，双肺叩诊清音，双肺闻及弥散性哮鸣音以呼气期为主，未闻及湿啰音。心率100次/min，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未扪及。实验室检查：WBC7×109/L，N70%，L30%Hb120g/Lpt100×109/L。胸片：双肺纹理稍增多 病案三一、诊断支气管哮喘急性发作二、鉴别诊断1、心源性哮喘：2、支气管肺癌：3、肺嗜酸细胞浸润症： 病案三三、需进一步完善的检查1.动脉血气分析：2.血清IgE和嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(ECP)含量测定。3.痰液检查：痰涂片和痰培养，痰涂片可见较多嗜酸性粒细胞，也见可尖棱结晶，粘液栓和透明哮喘珠。4.肺功能检查： 病案三四、急性发作期的治疗原则1、氧疗与辅助通气：2、ß2受体兴奋剂：吸入、雾化、静脉滴注3、茶碱类药物：口服、静脉4、抗胆碱能药物：溴化异丙托品吸入或雾化，与ß2受体兴奋剂同时用有相加作用5、糖皮质激素：口服、静脉 病案四女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月入院。患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力来就诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。 病案四T37.4℃,P94次/min，R22次/min，BP130/80mmHg，消瘦，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心界不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。实验室检查：血Hb110g/L,WBC4.5X109/L,N53%,L47%,PLT210X109/L,ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++） 病案四一、诊断1、继发型肺结核2、糖尿病2型二、鉴别诊断（一）、肺炎：（二）、肺癌：（三）、支气管扩张：（四）、肺脓肿： 病案四三、进一步完善的检查1、X线胸片：2、痰涂片找结核菌，3、血清结核抗体检测：4、纤维支气管镜检查：5、结核菌素（PPD）试验：6、查胰岛功能： 病案四四、治疗原则1、抗结核治疗：规则、适量、联合、全程用药。选用复治方案，疗程6-12个月。具体方案：2S(E)HRZ/4HR，并采取督导化疗，保证规律用药，6个月疗程结束时痰菌若为阳性，继续期延长2个月。每月查肝肾功能，定期（每3个月）复查胸片。2．积极治疗糖尿病： 病案五男性，45岁，已婚，工人，因畏寒、发热、咳嗽、咳痰，胸痛4天，痰中带血1天入院。患者于4天前因受凉后出现畏寒、发热，每日体温波动在39.2～40℃之间。咳嗽，咳少量粘液脓痰，伴右侧胸痛，咳嗽时加剧。同时有头痛、全身痛，乏力，无气促，当时按感冒治疗，用“泰诺感冒片”和“病毒唑”静滴治疗，症状无好转，入院前1天痰带少量暗红色血丝，起病以来食欲减退，大小便正常。既往体健。无结核、肝炎病史。吸烟20年，20支/日。 病案五T40℃，P126次/min，R29次/min，BP100/60mmHg。发育正常，营养中等，急性病容，鼻翼扇动，神清合作，气管居中。胸廓两侧对称，右上肺语言震颤稍增强，叩诊呈浊音，呼吸音增粗，右锁骨下区可闻及支气管肺泡呼吸音，无干湿啰音，左肺清晰。心率126次/分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未扪及。实验室检查：Hb120g/L；WBC18×109/L，N0.85，L0.15；PT120×109/L。胸片：右上肺大片密度增高的模糊阴影。 病案五一、诊断及诊断依据右上肺社区获得性肺炎。二、鉴别诊断1、干酪样肺炎：2、其他病原体所致的肺炎：3、急性肺脓肿：4、肺癌并阻塞性肺炎： 病案五三、需进一步完善的检查1、痰涂片革兰染色及荚膜染色镜检，2、痰培养以确定病原体，并作药物敏感试验。3、ECG及肝肾功能检测，4、血细菌培养，持续高热不退，病情加重时做血培养，排除败血症。5、胸片复查，必要时做肺部CT。 病案五四、治疗原则1、抗菌药物治疗：首先经验性用药：青霉素类首选，过敏者用大环内酯类或氟喹诺酮类。疗程通常为5～7天，退热后3天停药或改口服药维持数天。若肺炎球菌对青霉素耐药，则根据药敏结果及时调整抗生素的应用。2、支持对症治疗：3、并发症的处理：用适当抗菌素治疗3天效果不好者，应考虑肺炎球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎、关节炎等，并及时处理。 病案六男性，62岁，已婚，干部。因咳嗽、咳痰1月余，痰中带血3天入院。患者于1个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，咳少量粘液痰，右胸背稍感胀痛。无畏寒、发热、盗汗及呼吸困难，在当地医院诊断“支气管炎”。给予多种口服抗炎药如“阿莫西林”等，疗效不显著，但能坚持工作。3天前痰中带血，血多痰少，胸片检查，发现右上肺前段有一块阴影，约4cm×5cm大小，边缘毛糙，即来我院就诊。起病来无明显消瘦，食欲、大小便正常。1980年患过左上肺结核，抗痨8个月已好转。有40年吸烟史，每日吸烟20支。 病案六T36.8℃，P84次/min，R20次/min，BP120/80mmHg发育正常，营养中等，神清合作。皮肤巩膜无黄染。无声嘶。右侧锁骨上可扪及一1cm×1.5cm大小淋巴结，质较硬，无痛。气管居中。双肺叩诊清音，呼吸音正常，右上肺可闻及干啰音，未闻及湿啰音。心率84次/min，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未扪及。未见杵状指。膝反射正常，病理征(-)。实验室检查：Hb120g/L；WBC8×109/L，N0.75，L0.25，PT102×109/L。 病案六一、诊断右上肺支气管肺癌。二、鉴别诊断1、肺结核(结核球)：2、肺炎：3、肺脓肿： 病案六三、需进一步完善的检查1、肺部增强CT检查：2、痰脱落细胞检查：3、纤维支气管镜检查及活检：4、肿瘤标志物检查：5、腹部B超或CT：6、肝、肾功能及ECG检查。7、浅表淋巴结针吸细胞学检查或淋巴结组织学活检8、单光子发射计算机断层显像（SPECT）：9、必要时可行正电子发射计算机体层显像（PET-CT） 病案六四、治疗原则根据患者的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯的范围和发展趋向，决定治部方案。肺癌的治疗方法有手术切除、放疗、化疗、免疫治疗、生物靶向治疗、中医辨证论治、局部治疗等。1、非小细胞肺癌(NSCLC)的治疗原则：Ⅰ～Ⅱb期：首选手术。Ⅲa期：以手术为主的综合治疗，术前化疗（新辅助化疗）。Ⅲb期：放疗为主的综合治疗。Ⅳ期：化疗为主。 病案六常用一线标准化疗方案：紫杉醇+卡铂（TP），吉西他滨+顺铂（GP），多西紫杉醇+顺铂（DP），长春瑞滨+顺铂（NP）.生物靶向治疗代表药物：吉非替尼，厄洛替尼，贝伐单抗。2、小细胞肺癌的治疗原则：以化疗为主的综合治疗。常用化疗方案:足叶苷加顺铂或卡铂，3周一次，共4-6周期。放疗：对明确有脑转移者应给予全脑高剂量放疗（40Gy）。 THANKYOU